Chấn thương bụng

Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định phẫu thuật:

Sinh hiệu không ổn định

Bụng chướng và ấn đau nhiều hơn

FAST: nhiều dịch trong xoanh bụng

CT:

Tổn thương gan độ VI

Có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch (cân nhắc đến việc can thiệp qua chụp động mạch)

Vết thương vùng ¼ trên phải bụng do hoả khí

Có tổn thương phối hợp cần can thiệp bằng phẫu thuật.

Nội dung can thiệp phẫu thuật:

Sau khi đã có chỉ định phẫu thuật, chuyển ngay BN vào phòng mổ. Chú ý chuẩn bị vùng mổ từ cằm đến giữa đùi.

Mở bụng bằng đường rạch giữa, từ mũi ức đến qua rốn. Sau khi vào xoang bụng, chèn gạc tạm vào vùng trên gan, kiểm tra lách, mạc treo ruột. Nếu các tổn thương chảy máu khác trong xoang bụng đã được loại trừ hay đã được kiểm soát, mới tiến hành đánh giá và kiểm soát việc chảy máu từ gan.

Nếu máu chảy nhiều, kẹp cuống gan bằng hai ngón tay hay clamp (thủ thuật Pringle) (hình 1). Sau khi kẹp cuống gan, máu vẫn tiếp tục chảy chứng tỏ có tổn thương tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan hay tĩnh mạch gan.

Hình 1- Một số thủ thuật nhằm tạm cầm máu trong xử trí tổn thương gan phức tạp ép gan bằng tay (a), chèn gạc (b) và thủ thuật Pringle (c).

Tuỳ thuộc vào tình trạng BN và kinh nghiệm xử trí của phẫu thuật viên, thái độ xử trí một trường hợp tổn thương mạch máu lớn (tĩnh mạch gan hay tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan) trong chấn thương gan có thể là chèn gạc hay can thiệp trực tiếp vào tổn thương. Nếu can thiệp trực tiếp vào tổn thương mạch máu lớn trong vỡ gan, nhất thiết phải cô lập chúng trước.

Các biện pháp cô lập tổn thương mạch máu lớn trong vỡ gan trước khi can thiệp vào chúng có thể là (hình 2):

Tạo thông nối nhĩ-tĩnh mạch chủ dưới (atrial-caval shunting)

Tạo shunt tĩnh mạch-tĩnh mạch

Hình 2- Hai phương pháp cô lập mạch máu gan trước khi can thiệp trực tiếp vào nơi tổn thương: shunt tĩnh mạch-tĩnh mạch (a) và tạo thông nối nhĩ-tĩnh mạch chủ dưới (atrial-caval shunting) (b).

Sau khi mạch máu gan đã được cô lập, kẹp và cắt ngang tĩnh mạch chủ dưới trên gan, xoay gan và tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan ra trước, tiếp cận vào vùng phiá sau của tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan. Tổn thương thành trước của tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan sẽ được sửa chữa từ phiá sau, thông qua đường mở tĩnh mạch ở thành sau (hình 3).

Hình 3- Sau khi cô lập mạch máu, kẹp cắt ngang tĩnh mạch chủ dưới trên gan, xoay gan và tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan ra phía trước, tổn thương tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan sẽ được sửa chữa từ phiá sau.

Nếu sau khi kẹp cuống gan, máu bớt chảy chứng tỏ tổn thương có thể được can thiệp mà không cần phải thực hiện các biện pháp cô lập mạch máu. Trong trường hợp này các biện pháp cầm máu sau đây có thể được thực hiện (sau khi di động gan bằng cách cắt dây chằng liềm, cắt dây chằng tam giác hai bên, đẩy gan hướng về vùng vết mổ giữa bụng); :

Kiểm soát chảy máu từ chỗ vỡ bằng các mũi khâu đệm nằm ngang

Mở rộng chỗ vỡ (hepatotomy) bằng đầu các ngón tay (finger fracture), tìm và kiểm soát các nhánh mạch máu đang chảy ở đáy chỗ vỡ (hình 4).

Hình 4- Một trong các phương pháp cầm máu gan: tìm và kiểm soát các mạch máu đang chảy ở đáy chỗ vỡ

Trong bất cứ tình huống nào, nếu BN có rối loạn đông máu, chọn phương pháp cầm máu nhanh nhất. Nếu máu ngưng chảy sau khi chèn gạc, nên kết thúc cuộc mổ.

Đặt dẫn lưu (dưới gan, dưới hoành) nếu nghi ngờ có dò mật hay tụ dịch dưới hoành sau mổ.

Nếu có chèn gạc, cho BN cephazolin 1gm mỗi 8 giờ cho đến khi rút gạc.

Rút gạc chèn trong vòng 24-48 giờ. Trước khi rút cần chuẩn bị sẵn:

Máu

Phương tiện truyền máu tự thân

Máy đốt laser bằng Argon

Biến chứng:

Tụ dịch mật (biloma):

Biểu hiện bằng sốt, vàng da.

Xử trí:

Khẳng định bằng CT

Chọc dò qua da

ERCP đặt stent và/hoặc cắt cơ vòng Oddi.

Chảy máu đường mật:

Thường xảy ra 2-4 tuần sau chấn thương.

Xử trí:

Khẳng định có tổn thương nhu mô gan phức tạp/khối tụ dịch trong nhu mô gan bằng CT

X-quang động mạch xác định vị trí chảy máu và gây tắc mạch (embolization)

Không can thiệp bằng phẫu thuật

Chảy máu tái phát:

HA và Hct giảm 7-10 ngày sau.

Xử trí: X-quang động mạch xác định vị trí chảy máu và gây tắc mạch (embolization). Cố gắng không can thiệp bằng phẫu thuật (rất khó xác định tổn thương).

Tổn thương đường mật (trong hoặc ngoài gan):

Bụng chướng và đau tăng, HA và Hct không thay đổi.

Khẳng định bằng ERCP. Tuỳ tổn thương mà xử trí.

Vỡ bàng quang

Nguyên nhân: 60-85% do chấn thương kín, 15-40% do vết thương xuyên thấu (chủ yếu là do hoả khí). Các nguyên nhân khác: vỡ bàng quang do thủ thuật/phẫu thuật (phẫu thuật sản phụ khoa, nội soi bàng quang), vỡ bàng quang tự phát…

Vỡ bàng quang do chấn thương: 50-70% vỡ trong phúc mạc, 25-40% vỡ ngoài phúc mạc, 7-15% vỡ phối hợp trong và ngoài phúc mạc.

Nghi ngờ có tổn thương bàng quang khi:

Tam chứng “vỡ bàng quang”:

Tiểu máu toàn thể

Đau vùng hạ vị

Khó khăn hay không thể đi tiểu được

Vỡ xương chậu có di lệch nhiều. BN vỡ xương chậu: 10% có tổn thương bàng quang, 10-25% có tổn thương niệu đạo. 10-29% BN tổn thương niệu đạo sau có tổn thương bàng quang kết hợp.

Khi nghi ngờ có tổn thương bàng quang và loại trừ tổn thương niệu đạo sau: đặt Foley chụp bàng quang có cản quang để xác định tổn thương trong hay ngoài phúc mạc.

Nguyên tắc điều trị:

Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, chỗ vỡ nhỏ: lưu thông niệu đạo 7-10 ngày. Sau đó chụp bàng quang kiểm tra, nếu thấy lành tốt thì rút thông. Thực tế tất cả các vết thương nhỏ của bàng quang đều lành sau 3 tuần.

Vỡ bàng quang trong phúc mạc, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc chỗ vỡ to: phẫu thuật.

Nội dung phẫu thuật:

Mở bàng quang

Quan sát hai lổ niệu quản để bảo đảm chúng còn nguyên vẹn

Cắt lọc, khâu chỗ vỡ bàng quang 2-3 lớp, bằng chỉ tan. Nếu chỗ vỡ gần lổ niệu quản, đặt thông niệu quản trước khi khâu

Mở thông bàng quang ra da

Khâu đóng lại bàng quang. Bơm nước kiểm tra để bảo đảm các chỗ khâu đều kín

Đặt dẫn lưu túi cùng Douglas

Chăm sóc hậu phẫu:

Dùng kháng sinh cho đến khi các thông được rút

Rút dẫn lưu xoang bụng khi lượng dịch ra tối thiểu

Chụp bàng quang vào ngày hậu phẫu 10-14. Nếu bình thường, rút thông niệu đạo

Kẹp thông bàng quang trên xương mu, nếu BN đi tiểu bình thường thì rút thông

Biến chứng:

Dò nước tiểu qua chỗ khâu

Chảy máu trong bàng quang

Nhiễm trùng vùng chậu

Hội chứng bàng quang nhỏ

Chấn thương thận

Vết thương thận:

Do vết thương thành bụng trước: mở bụng thám sát.

Do vết thương vùng hông hay lưng: CT khảo sát tổn thương:

Vết thương khu trú trong thận, máu quanh thận ít: điều trị nội khoa.

Có tụ nước tiểu quanh thận: mở bụng thám sát niệu quản.

Chấn thương thận:

Nếu BN có sinh hiệu không ổn định, chụp X-quang động mạch thận:

Thuốc cản quang thoát mạch: gây tắc mạch. Nếu thất bại và bên đối diện thận bình thường: phẫu thuật.

Mạch máu đã bị bít: điều trị nội khoa.

Nếu BN có sinh hiệu ổn định: điều trị nội khoa.

Tụ nước tiểu quanh thận không phải là chỉ định phẫu thuật.

Tổn thương cuống thận:

Chẩn đoán có tổn thương cuống thận: thận bắt thuốc nghèo nàn trên CT hay “câm” trên IVU.

Nếu BN có sinh hiệu ổn định, chụp quang động mạch:

Thuốc cản quang thoát mạch: gây tắc mạch. Nếu thất bại: can thiệp phẫu thuật.

Mạch máu tổn thương đã bị bít, có thể do mảnh nội mạc tróc gây bít lòng mạch: điều trị nội khoa. Cơ hội sống của thận (tái tưới máu) sẽ cao nếu thời gian chấn thương < 6 giờ.

BN có sinh hiệu không ổn định: can thiệp phẫu thuật.

Nội dung điều trị nội khoa:

Lưu thông Foley cho đến khi hết tiểu máu đại thể.

Hct kiểm tra mỗi 6 giờ. Nếu Hct ổn định: kiểm tra mỗi 3 ngày.

Kháng sinh có thể không cần thiết khi có tụ nước tiểu trong chấn thương thận kín.

Khi xuất viện:

Nghỉ tại nhà 1-2 tuần

Không chơi thể thao trong 3 tháng

Nguyên tắc phẫu thuật:

Phải khẳng định thận bên đối diện bình thường trước khi quyết định cắt thận tổn thương.

Kiểm soát được động, tĩnh mạch thận đoạn ngoài cân Gerota sẽ làm tăng cơ hội bảo tồn thận (tỉ lệ cắt thận từ 53% giảm còn 18%).

Các phương pháp phẫu thuật:

Thận dập nát, không kiểm soát được chảy máu, có tổn thương phối hợp cần thời gian để xử trí: cắt bỏ thận.

Tổn thương một cực thận: cắt thận bán phần

Các phương pháp cầm máu khác:

Bao thận bằng tấm mesh

Thoa chất keo gây cầm máu

Nhét mạc nối lớn…

Biến chứng sau mổ:

Chảy máu

Tụ máu/nước tiểu sau phúc mạc

Cao HA do hẹp động mạch thận

Chấn thương tuỵ

Chẩn đoán chấn thương tuỵ:

Trước tiên phải nghĩ đến khả năng có chấn thương tuỵ.

Chấn thương bụng kín:

CT là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa trước tiên, tuy nhiên giá trị chẩn đoán của CT còn thấp.

Khi nghi ngờ có vỡ ống tuỵ, ERCP được chỉ định.

Vết thương thấu bụng:

Luôn có tổn thương phối hợp (tá tràng, dạ dày, đại tràng ngang…) và chỉ định phẫu thuật vì các tổn thương phối hợp đó.

Chú ý thám sát tuỵ khi có các dấu hiệu nghi ngờ: tụ máu vùng tuỵ, chảy dịch trong hay dịch mật…

Amylase tăng trong chấn thương bụng kín không là dấu hiệu đặc hiệu cho chấn thương tuỵ.

Chỉ định điều trị nội khoa: BN bị chấn thương bụng kín, trên CT không có các dấu hiệu sau: tuỵ bị đứt rời, tụ máu trong tuỵ, tụ máu sau phúc mạc, tụ dịch trong hậu cung mạc nối.

Các phương pháp can thiệp phẫu thuật:

Rách bao tuỵ, dập nhu mô tuỵ, tụ máu nhu mô tuỵ: để nguyên tổn thương, dẫn lưu tốt vùng tuỵ bằng ống mềm.

Tổn thương ống tuỵ trong chấn thương bụng kín:

Thường vị trí tổn thương giữa cổ và thân tuỵ.

Cắt thân và đuôi tuỵ là phương pháp phẫu thuật được chọn lựa. Thường phải cắt lách kèm theo (hình 5). Khâu kín ống tuỵ bằng chỉ không tan (hoặc Vicryl). Mỏm của phần tuỵ còn lại có thể được khâu đóng bằng tay hay stapler hay để nguyên. Dẫn lưu tốt vùng tuỵ bằng ống mềm. Phần đầu và cổ tuỵ chiếm 40-50% khối lượng tuỵ nên ít có khả năng dẫn đến suy tuỵ sau cắt thân và đuôi tuỵ.

Hình 5- Phẫu thuật cắt thân và đuôi tuỵ (a-bảo tồn lách, b-lách được cắt bỏ kèm thân và đuôi tuỵ)

Tổn thương ống tuỵ trong vết thương thấu bụng:

Thường kết hợp tổn thương các mạch máu lớn lân cận (tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên). Tỉ lệ tử vong cao (40-50%), chủ yếu do xuất huyết không cầm được hơn là do tổn thương ở tuỵ.

Xử trí các tổn thương mạch máu là chính. Nếu BN ổn định: xử trí tổn thương tuỵ trong lần phẫu thuật kế tiếp.

Cắt bỏ vùng đầu tuỵ-tá tràng là phẫu thuật được chọn lựa cho tổn thương phức tạp vùng đầu tuỵ, hay tổn thương tá-tuỵ phối hợp.

Biến chứng phẫu thuật:

Dò tuỵ

Nang giả tuỵ

Viêm tuỵ

Phình động mạch lách (nếu lách còn được giữ lại)

Chấn thương mạch máu lớn

Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu: sốc mất máu, bụng chướng, có dấu hiệu tổn thương vùng bụng (vết thương hay dấu trầy xát).

Thường phải can thiệp phẫu thuật ngay mà không cần phải thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

Có bốn vùng tổn thương mạch máu dựa vào vị trí của khối máu tụ:

Khối máu tụ đường giữa, trên mạc treo đại tràng ngang:

Mạch máu bị tổn thương: động mạch chủ trên thận, động mạch thân tạng, động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động-tĩnh mạch thận.

Xử trí:

Kẹp động mạch chủ bụng dưới tâm vị.

Làm thủ thuật Kocher mở rộng để tiếp cận trực tiếp tổn thương. Thường phải cắt ngang cổ tuỵ để tiếp cận tổn thương động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Động mạch thân tạng có thể được thắt an toàn.

Khâu nối tổn thương động và tĩnh mạch mạc treo tràng trên là ưu tiên số một. Tuy nhiên, có thể thắt tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Khối máu tụ đường giữa, dưới mạc treo đại tràng ngang:

Mạch máu bị tổn thương: động mạch chủ bụng dưới thận, tĩnh mạch chủ dưới.

Xử trí:

Rạch phúc mạc sau cạnh trái chân mạc treo ruột non, lật ruột non ra ngoài thành bụng, lật mạc treo đại tràng ngang lên trên.

Kẹp động mạch chủ bụng ngay dưới tĩnh mạch thận trái và chỗ phân đôi.

Khâu lại tổn thương động mạch chủ bụng.

Nếu động mạch chủ bụng còn nguyên vẹn, tổn thương ở tĩnh mạch chủ dưới.

Tiếp cận tổn thương tĩnh mạch chủ dưới bằng cách di động đại tràng phải và tá tràng.

Tổn thương lớn ở tĩnh mạch chủ dưới có thể được khâu vá bằng một mảnh phúc mạc.

Khối máu tụ quanh thận hai bên:

Mạch máu bị tổn thương: thận, động tĩnh mạch thận.

Xử trí (xem phần chấn thương thận): nếu đã có CT, quang động mạch, IVU trước mổ cho kết quả âm tính thì không cần thiết phải mở khối máu tụ.

Khối máu tụ vùng hốc chậu hai bên:

Mạch máu bị tổn thương: động tĩnh mạch chậu chung, động tĩnh mạch chậu ngoài, động tĩnh mạch chậu trong.

Xử trí:

Kẹp động mạch chủ bụng nơi phân đôi và kẹp động mạch đùi phía dưới dây chằng bẹn.

Để đánh giá tổn thương tĩnh mạch chậu, có thể phải cắt động mạch chậu phiá trên.

Để quan sát động mạch chậu trong, có thể nâng động mạch chậu chung và chậu ngoài lên.

Tổn thương động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài: khâu nối lại tổn thương.

Tổn thương tĩnh mạch chậu chung, tĩnh mạch chậu ngoài: thắt tĩnh mạch.

Tổn thương động-tĩnh mạch chậu trong: thắt bó mạch.

Vết thương dạ dày

Chẩn đoán trước mổ dựa vào:

Chấn thương/ vết thương vùng trên rốn

Nôn ra máu/thông dạ dày có máu

X-quang: liềm hơi dưới hoành

Chú ý các tổn thương phối hợp, đặc biệt là tổn thương tuỵ và tá tràng.

Hầu hết các vết thương dạ dày có thể khâu kỳ đầu.

Chú ý mở mạc nối vị-đại tràng ngang thám sát cả mặt sau dạ dày.

Vết thương phức tạp vùng môn vị: cắt hang vị, nối vị-tá tràng hay vị-hỗng tràng.

Vết thương vùng tâm vị: khâu lại vết thương, khâu che phủ bằng đáy vị.

Vết thương tá tràng

CT (với thuốc cản quang trong lòng ruột và qua đường tĩnh mạch) là phương tiện được chọn lựa để chẩn đoán tổn thương tá tràng. Các hình ảnh tổn thương tá tràng trên CT:

Thành tá tràng giảm đậm độ và không tăng quang

Thuốc cản quang thoát khỏi tá tràng

Để thám sát tổn thương tá tràng, cần hạ đại tràng góc gan và làm thủ thuật Kocher để di động toàn bộ khung tá tràng.

Xử trí:

Vết thương đơn giản, vết thương đứt ngang tá tràng: nếu loại trừ tổn thương nhú Vater, khâu đóng lại tá tràng (2 lớp) theo chiều ngang (hình 6).

Hình 6- Vết thương tá tràng tá tràng, nếu đã loại trừ tổn thương nhú Vater, được khâu đóng hai lớp theo chiều ngang.

Vết thương toác rộng: một quai hỗng tràng có thể được đưa lên (phương pháp Roux-en-Y) khâu che lên tổn thương.

Vết thương ống mật chủ hay nhú Vater: có thể phải cắt bỏ khối tá tuỵ (phẫu thuật Whipple).

Vết thương tá-tuỵ phối hợp:

Sau khi xử trí vết thương tá tràng, tiến hành thủ thuật loại trừ môn vị (cắt hang vị, đóng mỏm tá tràng và nối vị tràng hay khâu đóng môn vị và nối vị tràng (hình 7).