ĐẠI CƯƠNG:
Năm 1955, Welch đã tiến hành trường hợp ghép gan đầu tiên trên chó. Năm 1963, Thomas Starzl (Pittsburgh – Mỹ) đã tiến hành thành công trường hợp ghép gan đầu tiên trên người. Ở Mỹ ghép gan đứng hàng thứ 2 sau ghép thận.
Số liệu (1991):
Ghép thận: 10.051 ca
Ghép gan : 1.953 ca
Ghép tim : 2.126 ca
Ghép tụy : 553 ca
Ghép phổi: 403 ca
Ghép tim phổi: 51 ca
Trường hợp ghép gan đầu tiên ở châu Á được tiến hành vào tháng 3/1984 tại Đài Loan. Tính đến 1993, ở Đài Loan đã ghép gan được gần 30 ca với tỷ lệ thành công là 75%. Ở Thái Lan, trong vòng 6 năm (1987-1993) đã ghép gan được 42 ca. Ở Philipin, chỉ tính riêng tại Viện thận lọc và ghép tạng quốc gia (số liệu tính đến năm 1995) có 1200 ca ghép thận, 5 ca ghép gan, 5 ca ghép tụy + thận, 2 ca ghép tim và 2 ca ghép tủy xương.
Tính đến năm 1993 trên thế giới đã ghép gan được trên 25.000 ca với tỷ lệ sống thêm trên 1 năm sau ghép là trên 70%. Hiện nay có những bệnh nhân ghép gan đã sống thêm sau ghép được trên 24 năm và không phải dùng thuốc ức chế miễn dịch từ hơn 13 năm nay.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Chỉ định
Xơ gan mật tiên phát (primary biliary cirrhosis) (25,7%)
Viêm đường mật chít hẹp (sclerosing cholangitis) (13,6%)
Xơ gan mật tiên phát và viêm chít hẹp đường mật là 2 chỉ định tuyệt đối cho ghép gan có thời gian sống thêm trên 5 năm từ 75-90%.
Xơ gan (sau hoại tử, rượu, viêm gan virus B, C, tự miễn) (chiếm khoảng 32,9% trong số ghép gan ở người lớn – Starzl).
Suy gan cấp
Ung thư gan nguyên phát (9,3%)
Hội chứng Budd-Chiari (tắc các tĩnh mạch gan) (3,6%)
Teo đường mật (biliary atresia) chiếm 50% số ghép gan ở trẻ em, với thời gian sống thêm trên 5 năm là 70-80%.
Một số bệnh về chuyển hóa (7,9%): thiếu a1 antitrypsin, bệnh Wilson (khuyết tật ở nhiễm sắc thể 13)
Hiện nay chủ trương ghép gan sớm trước khi bệnh nhân quá nặng, nhất là ghép gan ở bệnh nhân trẻ để có thể làm việc và sống kéo dài.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối: AIDS, nhiễm khuẩn huyết, ung thư di căn, bệnh lý tim phổi giai đoạn cuối, tổn thương nặng hệ thần kinh trung ương.
Chống chỉ định tương đối: tuổi già (trên 75 tuổi), có tiền sử phẫu thuật gan mật, có tiền sử ung thư, bệnh tim, bệnh đái tháo đường...
LỰA CHỌN NGƯỜI CHO:
Lấy gan từ tử thi: (là chủ yếu)
Người cho thường là những nạn nhân trẻ (< 50 tuổi) bị chấn thương và có tình trạng mất não không hồi phục, ổn định về huyết động, chức năng gan bình thường.
Chống chỉ định của người cho là: HIV (+), có bệnh lý ung thư hoặc nhiễm khuẩn huyết, gan tổn thương nặng hoặc không hồi phục.
Giữa người cho và người nhận:
Cần hòa hợp về nhóm máu hệ ABO (nếu khác thì phải có sự tương hợp nhất định ví dụ O – A)
Phù hợp về kích thước
Về độ chéo độc tế bào (cytotoxic crossmatching) và kháng nguyên bạch cầu người (human leukocyte antigen: HLA) không cần phù hợp.
Người cho là người sống thân thuộc
Gan lấy ghép là thùy bên trái (hạ PT II + III). Có thể cắt thùy bên trái ở bên phải dây chằng liềm (phương pháp Boillot).
KỸ THUẬT LẤY GAN TỪ NGƯỜI CHO
Mở bụng ngực đường giữa
Bóc tách mạc nối nhỏ, cố gắng giữ được ống mật chủ (OMC), động mạch gan và tĩnh mạch cửa càng dài càng tốt, bóc tách động mạch chủ.
Bóc tách gan tỉ mỉ và làm lạnh bằng dung dịch Ringer Lactat qua tĩnh mạch lách.
Rửa gan bằng dung dịch Wisconsin (UW) 1000ml bơm qua đường động mạch chủ và tĩnh mạch cửa (trước đó cặp động mạch chủ sát dưới cơ hoành và mở thông tĩnh mạch chủ dưới để dịch rửa chảy ra).
Lấy gan ra và rửa thêm bằng 1000ml dung dịch UW qua động mạch gan và tĩnh mạch cửa, rồi bảo quản trong túi lạnh (40C).
Với dung dịch UW cho phép bảo quản gan tới 18-24h.
KỸ THUẬT MỔ GHÉP GAN ĐÚNG VỊ TRÍ (ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION):
Thời gian trung bình: 7-8h, có 3 thì chính:
Thì bóc tách và chuẩn bị cho cắt bỏ gan bệnh lý:
Mở bụng đường hạ sườn 2 bên (có mở thêm đường trắng giữa bên rốn), bóc tách cuống gan, buộc ống mật chủ và các mạch máu càng sát gan càng tốt, bóc tách tĩnh mạch chủ trên và dưới gan.
Thì ghép gan mới:
Cặp tĩnh mạch chủ trên và dưới gan, tĩnh mạch cửa, cắt và lấy gan bệnh lý ra
Nhanh chóng sử dụng bơm nối tắt tĩnh mạch – tĩnh mạch (veno-venous bypass) dẫn máu tĩnh mạch từ hệ thống cửa (qua tĩnh mạch cửa) và từ nửa dưới cơ thể qua tĩnh mạch đùi hay chậu) đổ vào tĩnh mạch nách hay dưới đòn (bơm này giúp cải thiện tuần hoàn túi mật, tránh tăng áp lực tĩnh mạch thận, hạn chế mất máu, tránh tổn thương ruột do tăng áp lực tĩnh mạch cửa). Theo B. Descottes – 1995, nếu phẫu tích thắt và cắt chỗ hợp lưu của tĩnh mạch trên gan vào tĩnh mạch chủ thì không phải thắt tĩnh mạch chủ và không cần dùng bơm tĩnh mạch.
Nối các mạch máu theo trình tự: tĩnh mạch chủ trên gan, tĩnh mạch chủ dưới gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan. (Trước đó rửa lại dung dịch UW ở trong gan bằng dung dịch albumin 5% - 500ml qua tĩnh mạch cửa).
Thì tháo máu vào gan và nối đường mật:
Tháo các kẹp mạch máu, kiểm tra chảy máu, bỏ bơm nối tắt TM-TM, giữ ấm cho bệnh nhân.
Tái tạo đường mật bằng nối tận tận OMC – OMC với ống dẫn lưu Kehr hoặc nối OMC với hỗng tràng tận bên kiểu Roux en Y. (với tỷ lệ thành công là 90% hạn chế rõ mật và nhiễm khuẩn sau mổ).
CÁC KỸ THUẬT GHÉP KHÁC:
Ghép gan phụ (auxiliary liver transplantation)
Trong Ghép gan phụ khác vị trí (auxiliary heterotopic liver transplantation) gan ghép được đặt ở 1/2 bụng phải hoặc hố lách, chậu hông.
Ưu điểm: Tránh phải cắt gan cũ, trong bệnh lý suy gan có thể gan cũ phục hồi chức năng. Ngoài ra trong gan cũ còn chứa “yếu tố trong gan”.
Nhược điểm: còn khả năng phát triển ung thư ở gan cũ đã xơ.
Trong Ghép gan phụ đúng vị trí (auxiliary orthotopic liver transplantation) sau khi cắt bỏ thùy bên trái gan cũ sẽ ghép thùy bên trái mới vào đúng vị trí cũ.
Chỉ định ghép gan phụ: chủ yếu cho bệnh lý suy gan cấp và bệnh lý thiếu hụt men.
Ghép gan lấy từ người sống thân thuộc (living related liver transplantation)
Đây là phương pháp tốt cho những trẻ em bị viêm gan tối cấp.
Thường lấy gan từ cha mẹ và sử dụng thùy bên trái (gồm hạ PT II & III) vì có đường mật và mạch máu riêng biệt.
Phương pháp này có nhiều ưu điểm: Người cho khỏe mạnh, được đánh giá tốt về chức năng, thời điểm ghép là tối ưu cho người nhận, mổ phiên chứ không phải là cấp cứu. Nhưng cũng có một số hạn chế nhất định.
Trên thế giới đã có trên 100 ca ghép gan lấy từ người sống thân thuộc không có tử vong và biến chứng đáng kể cho người cho.
Ghép một phần của gan (thường áp dụng cho trẻ em)
Từ 1 gan người cho có thể chia ra để ghép cho 2 người nhận nhỏ tuổi.
Sau mổ hay gặp biến chứng chảy máu, biến chứng về mật, mất chức năng tạng ghép... và kết quả thường thấp hơn (thời gian sống 1 năm sau ghép là 75% so với 85% nếu ghép toàn bộ gan).
Ghép gan ở trẻ em: tuổi trung bình là 3 tuổi, kết quả thường rất tốt. Khó khăn là vấn đề kỹ thuật vì kích thước mạch máu và đường mật nhỏ. Biến chứng sau mổ chủ yếu là tắc động mạch gan (17%), phải ghép lại.
Ghép gan phối hợp với ghép các tạng khác: như ghép gan, tụy + ruột thành 1 khối trong điều trị hội chứng ruột ngắn (short bowel syndrome) có phối hợp với suy gan.
ĐIỀU TRỊ ỨC CHẾ MIỄN DỊCH:
Phần lớn các trung tâm ghép sử dụng phác đồ 3 thuốc (triple trerapy).
Prednisolone
Cyclosporin A (hoặc FK 506)
Azathioprine
Cyclosporin A (CsA) (1978) từ nấm Tolypocladium inflatum Gams có tác dụng chính là ức chế sự phát triển của tế bào lympho T.
FK 506 là 1 kháng sinh nhóm Macrolid song tác dụng mạnh hơn CsA trong việc ức chế tổng hợp và giải phóng Interleukin 2.
Azathioprine (1961) có tác dụng ức chế sự tổng hợp acid nucleic, tác động đến tế bào T.
Corticosteroids tác động đến tế bào T.
Ngoài ra trong điều trị và dự phòng phải ghép có thể dùng ALG (antilymphocyte globulin) hoặc OKT 3 (kháng thể đơn clon).
Phác đồ 3 thuốc của J. Neuberger (Anh) – 1994:
Hydrocortisone 200mg/ngày (TM) sau giảm xuống prednisolone 20mg/ngày (uống) rồi cứ 3 tuần giảm 5mg và dừng hẳn sau 3 tháng.
Azathioprine 1,5 -2 mg/ngày (TM), về sau uống.
CsA 2mg/kg/ngày (TM chậm) sau tăng dần đến 10mg/kg/ngày (uống) (chú ý theo dõi nồng độ CsA máu).
BIẾN CHỨNG:
Những biến chứng chính gồm:
Chảy máu (ngay sau mổ)
Mất chức năng gan ghép:
(1-20%) gặp từ ngày thứ nhất tới ngày thứ 5 sau ghép. Nguyên nhân có thể do tổn thương gan trước đây, kỹ thuật bảo quản, phản ứng miễn dịch của người nhận.
Thải ghép:
Là biến chứng hay gặp (60%), từ ngày thứ 5 tới ngày thứ 10, ít gặp thải ghép tối cấp (vì gan là cơ quan đặc ân về miễn dịch)
Chẩn đoán: xét nghiệm tổ chức học, sinh thiết gan, chức năng gan (tăng bilirubin huyết thanh, transaminase và prothrombin) và xét nghiệm miễn dịch học (kháng nguyên MHC).
Điều trị: nếu thải ghép nhẹ: dùng trị liệu đập mạch (pulse therapy) với methylprednisolon; nếu thải ghép vừa và nặng: điều trị bằng antilymphocyte hoặc OKT3 + azathioprine, FK 506.
Rò mật:
(5-20%) gặp trong tuần đầu
Nhiễm khuẩn gặp ở tuần thứ nhất và hai sau ghép
Nhiễm virus:
Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) (50%) tuần thứ 5-12, có sốt nhẹ, giảm bạch cầu. Điều trị bằng Ganciclovir.
Nhiễm Epstein – Barrvirus (EBV) có hạch. Điều trị bằng Acyclovir.
Nhiễm Herpes simplex virus (HSV). Điều trị bằng Acyclovir.
Nhiễm nấm (Candida albicans):
Dự phòng bằng Nystatin, điều trị bằng Amphoterian B.
KẾT QUẢ:
Tử vong trong mổ < 1%. Tử vong sớm sau mổ (< 30 ngày) < 10%.
Thời gian sống thêm sau ghép (3 năm)
Có 20% số bệnh nhân phải ghép lại do các biến chứng.
Theo B. Descottes (Pháp) (1995):
Thời gian sống thêm sau ghép:
1983: 38% sống thêm 1 năm
1993: 82% sống thêm 1 năm
Chất lượng sống:
Công việc
TƯƠNG LAI CỦA GHÉP GAN:
Ghép gan lấy từ người sống thân thuộc (lấy thùy bên trái để ghép) đang được phát triển.
Đang nghiên cứu ghép tế bào gan cho những bệnh lý thiếu hụt men (ví dụ: thiếu a1 antitrypsin).
Ghép dị loại (Xeno transplantation) lấy gan từ động vật đem ghép cho người, nhất là sử dụng gan lợn để ghép, nếu như việc cấy ghép gien người vào lợn thành công.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
