Ung thư dạ dày ngày càng nhiều, phương pháp điều trị chủ yếu là ngoại khoa, chiếu tia xạ hầu như không tác dụng, dùng hoá chất 5FU kết quả rất hạn chế. Cho tới nay mặc dù có nhiều tiến bộ về chẩn đoán cũng như phương pháp phẫu thuật nhưng kết quả lâu dài sau mổ vẫn chưa đạt mong muốn, nghĩa là tỷ lệ sống 5 năm sau mổ vẫn thấp.
Làm thế nào để có nhiều bệnh nhân sống 5 năm hoặc lâu hơn nữa sau mổ cắt ung thư dạ dày. Trả lời câu hỏi trên phải đề cập đến nhiều lĩnh vực và cũng đang có nhiều ý kiến tranh luận sôi nổi. trong phạm vi của bài chỉ nói đến một số điều cốt yếu về phẫu thuật triệt căn trong ung thư dạ dày (UTDD).
Cũng như mọi ung thư khác, khi mổ ung thư dạ dày người phẫu thuật viên bao giờ cũng muốn làm sao cắt hết, loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư. Nhưng tiếc thay bệnh nhân thường đến muộn khi khối ung thư đã lớn. Tế bào ung thư đã di căn với mức độ khác nhau, vì vậy phẫu thuật triệt căn trở nên khó khăn hơn nhiều. Trước tình thế đó người phẫu thuật viên phải lựa chọn phương pháp và phạm vi phẫu thuật sao cho phù hợp trên từng bệnh nhân một. Sau khi mở ổ bụng, phẫu thuật viên phải kiểm tra tổn thương của dạ dày, thăm dò các tạng khác và sau đó bằng kiến thức và kinh nghiệm của mình để phán đoán rồi lựa chọn phương pháp mổ của từng người bệnh. để làm cơ sở cho sự lựa chon phương pháp cũng như kỹ
thuật chúng ta cần lưu ý các vấn đề sau đây:
QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ:
Được chia làm 3 thời kỳ (GS Nguyễn Văn Vân và Nguyễn Đình Hối):
Thời kỳ đầu.
Thời kỳ phát triển.
Thời kỳ cuối.
Phẫu thuật ở thời kỳ đầu rất tốt song rất tiếc chúng ta chưa được may mắn gặp bệnh nhân ở giai đoạn này. Ở thời ký cuối hầu như phải áp dụng phẫu thuật tạm thời. Vì bệnh nhân quá yếu, ung thư xâm lấn nhiều, di căn xa, vậy phẫu thuật viên chúng ta thường cắt dạ dày ở thời kỳ phát triển của ung thư dạ dày, mà trong đó:
Khối u đã lớn vượt quá phạm vi thành dạ dày và xâm lấn các tạng lân cận nhất là tụy, thùy trái gan, mạc treo và đại tràng ngang.
Tế bào K đa di căn, nhất là theo hệ bạch mạch, các nhóm hạch bạch huyết bị xâm thực bởi tế bào ung thư là một khó khăn lớn cho phẫu thuật viên khi mổ triệt căn.
VẤN ĐỀ TÁI PHÁT SAU MỔ UNG THƯ DẠ DÀY:
Tái phát là nguyên nhân chính dẫn tới kết quả xấu sau mổ. đã có nhiều công trình nghiên cứu nguyên nhân tái phát để giúp phẫu thuật viên phòng chống nó ngay lần mổ đầu. Có hai loại tái phát.
Tái phát tại phần dạ dày còn lại.
Tái phát do di căn.
Tái phát ung thư phần dạ dày còn lại:
Phần dạ dày để lại sau mổ có thể tái phát ung thư sớm hoặc muộn.
Tái phát sớm:
Các tác giả đều thống nhất rằng:
Tái phát sớm trong 1-2 năm đầu sau mổ là do cắt không hết tổ chức ung thư trong thành dạ dày. Loại này Fridmanm gọi là tái phát thực thụ.
Để tránh loại tái phát này, khi mổ phẫu thuật viên phải xác định đường cắt trên và dưới khối ung thư.
Đường cắt trên khối ung thư:
Đã có nhiều ý kiến khác nhau về đường cắt cách bờ trên khối u bao nhiêu để tránh bỏ sót tổ chức bệnh lý.
Miculicz Yêu cầu cắt cách bờ trên khối u 5 cm.
Brman: 4 cm
Cremy: 3 cm
Lesenko: 8-10 cm.
Sở dĩ có khác biệt về mốc cắt dạ dày này là do đặc tính xâm lấn của mỗi loại ung thư có khác nhau. Melnhikov, dùng thuật ngữ "viêm mạng bạch huyết của thành dạ dày do ung thư". Tác giả cho rằng: Tế bào ung thư xuyên thành vào lòng các mao bạch mạch ở thành dạ dày gây viêm nhiễm lan tràn, đó chính là thể thâm nhiễm mà gới hạn khối u không rõ ràng và phải cắt cao hơn: 8 cm. Vậy cắt như thế nào là đủ? chúng tôi theo lời khuyên của GS.Nguyễn Văn Vân và GS.Phạm Gia Khánh "Cắt cách bờ trên khối u ít nhất 5-6 cm. Nếu khối u thể thâm nhiễm lan tràn nên cắt toàn bộ dạ dày".
Đường cắt ở phía tá tràng:
Có quan niệm ung thư dạ dày không xâm lấn tá tràng (Rokitanski, Babcook, Da-Costs, Boyd....). Số tác giả khác lại chứng minh ung thư dạ dày có xâm lấn tá tràng với tỷ lệ cao (Borman, Konjtzny, Kuvjer.....). Ở phía tá tràng, chúng tôi cắt dưới môn vị 2-3 cm. Nếu khối ung thư chưa dính nhiều vào đầu tụy thì cắt tá tràng xa môn vị không khó khăn lắm.
Phía tâm vị:
Khi cắt toàn bộ dạ dày hoặc cắt cực trên dạ dày do ung thư phải cắt trên lỗ tâm vị 1-2 cm. Vì niêm mạc thực quản ở phần cuối, vẫn xen lấn niêm mạc dạ dày. Do vậy nếu cắt sát tâm vị vẫn có nguy cơ tái phát ung thư. Việc này không dễ dàng nhất là khi thực quản đoạn bụng ngắn và có lúc phải bóc tách hạ thực quản xuống.
Tái phát muộn:
Đó là ung thư phần dạ dày còn lại nhưng xuất hiện từ năm thứ 3 sau mổ.(Irodman, Klimalkov).
Nhiều tác giả phân chia số bệnh nhân được gọi là tái phát muộn thành 2 loại.
Tái phát trong năm thứ 3 và 4 sau mổ:
Rất khó xác định nguyên nhân. Có 2 khả năng:
Do lần mổ trước chưa cắt hết, còn sót tế bào ung thư ở thành dạ dày. Rokov, Harvey, Pack.......cho biết mặc dù thành dạ dày còn tổ chức ung thư người bệnh vẫn có thể sống 3 hoặc 4 năm.
Do khối ung thư mới hình thành trên phần dạ dày còn lại. Nó phát triển biệt lập với khối ung thư đã được cắt bỏ.
Tái phát muộn hơn sau 5 năm:
Do khối ung thư mới hình thành. Các tác giả cho rằng, mặc dù tế bào ung thư đã được cắt hết nhưng phần dạ dày còn lại vẫn chứa đựng mầm mống gây ung thư: Ví dụ còn Polype hoặc còn một đám tế bào niêm mạc đang chuyển hoá thành ung thư, sau 5 năm hoặc lâu hơn nữa, những mầm mống tiền ung thư này mới phát triển thành ung thư thực thụ.
Để xác định tái phát muộn không phải do lần mổ trước chưa cắt hết tổ chức ung thư, các tác giả căn cứ vào:
Thời gian: ít nhất 5 năm sau mổ.
Quan trọng hơn: Thấy tế bào ung thư lần sau khác với loại tế bào ung thư lần trước.
Tóm lại: Tại phần dạ dày còn lại:
Tái pát sớm trong 2 năm đầu là do cắt không triệt để.
Tái phát muộn ở năm thứ 3, thứ 4 vẫn nhiều khả năng do sót tế bào ung thư của lần mổ trước.
Tái phát muộn sau 5 năm là do khối ung thư mới phát triển không phải do tế bào ung thư lần mổ trước sót lại.
Tái phát ngoài phần dạ dày để lại.
Đây là những tái phát do tế bào ung thư di căn và xâm lấn sang tổ chức quanh dạ dày.
Di căn của tế bào ung thư theo hệ bạch huyết là chủ yếu, sau đến là di căn theo đường máu đến các cơ quan khác: gan, phổi, não....hiện nay chưa có cách nào hứu hiệu để xác định phạm vi di căn của tế bào ung thư, kể cả trong lúc mổ: siêu âm gan, chụp XQ phổi với kết quả dương tính cũng chỉ nói lên rằng: ung thư ở giai đoạn muộn. Nếu kết quả âm tính cũng không thể nói là chưa có di căn xa.
Do vậy khi mổ cắt dạ dày do ung thư công việc nạo vét hạch vô cùng quan trọng chiếm nhiểu thời gian và dễ gặp tai biến, nguy hiểm nhất là chảy máu. Mặc dù vậy phẫu thuật viên phải thực hiện nếu không thì kết quả lâu dài sau mổ rất hạn chế. GS.Nguyễn Văn Vân và Nguyễn Đình Hối chỉ rõ các nhóm hạch cần nạo vét tốt:
Nhóm hạch vành vị bao gồm: hạch ở liềm động mạch vành vị, bờ cong nhỏ dạ dày, và hạch gần môn vị.
Nhóm hạch lách: ở trên thân và đuôi tụy, cuống lách và dọc động mạch vị mạc nối trái.
Nhóm hạch gan: Dọc động mạch gan động mạch vị tràng, dọc động mạch vị mạc nối phải. Các hạch bạch huyết trước và sau tụy. Từ 1977 hội ung thư Nhật Bản đánh số thứ tự các nhóm hạch căn cứ vào đó phẫu thuật viên vét hạch có hệ thống và triệt để hơn (xem phụ lục).
Một số vấn đề nêu trên là những điều tối thiểu để giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp, xác định phạm vi phẫu thuật cho từng người bệnh một. Do việc lựa chọn không đơn giản nên xuất hiện các quan điểm khác nhau. Đó là cắt toàn bộ dạ dày hay chỉ cắt phần dạ dày bị ung thư.
MỘT SỐ QUAN ĐIỂM KHI MỔ UNG THƯ DẠ DÀY.
Cắt toàn bộ dạ dày:
Một số tác giả chủ trương khi dạ dày đã bị ung thư, bất cứ vị trí nào, bất cứ u to hay nhỏ đều phải cắt toàn bộ dạ dày (cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc).
Allison và Borriov không những tán thành quan điểm cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc mà còn yêu cầu: Nếu khối ung thư vùng tâm vị và đáy vị phải cắt cảo lách cùng với thân đuôi tụy để bỏ hết hạch.
Sunderland, Meneer, Ortega và Pearce chủ trương: Đã cắt toàn bộ dạ dày là phải cắt bỏ cả mạc nối lớn, mạc nối nhỏ lách và thân đuôi tụy.
Sweet, Gutgeman, Boerema, Ranson cho rằng: Cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc cùng với một số tạng lân cận như các tác giả trên, có ưu điểm là : không bỏ sót tế bào ung thư ở thành dạ dày, cắt bỏ một diện rộng các tổ chức quanh dạ dày mà ta không thể xác định tế bào ung thư đã di căn đến mức nào. Nói cách khác khả năng triệt căn tốt nhưng lại có nhược điểm lớn.
Tử vong cao.
Chức năng chứa đựng và co bóp của dạ dày không còn.
Rối loạn dinh dưỡng sau mổ nặng nề hơn.
Do vậy các tác giả chủ trương chỉ cắt toàn bộ dạ dày khi tổn thương rộng, tổ
chức lành không còn nhiều buộc phải cắt hết (cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu).
Cắt đoạn dạ dày:
Khi phần lành của dạ dày còn cho phép nhất là ung thư vùng hang môn vị thỉ chỉ cắt 3/3 hoặc 4/5 dạ dày cùng với nạo vét hạch tốt. Nhược điểm của cắt đoạn dạ dày là khả năng triệt căn bị hạn chế hơn cắt toàn bộ. Chính vậy mà việc xác định đường cắt dạ dày và công việc nạo vét hạch càng trở nên rất quan trongj, Lawrece, Meneer, Rush, Brown, Banitch....chủ trương cắt đoạn dạ dày do ung thư nếu còn cho phép. Các tác giả nhấn mạnh: Nếu so sánh hai nhóm bệnh nhân cùng mức độ tổn thương như nhau thì số cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc có tỷ lệ sống sau 5 năm ít hơn số bệnh nhân được cắt dạ dày 3/4 hoặc 4/5. Tác giả giải thích có tỷ lệ khác biệt đó là vì rối loạn dinh dưỡng nặng nề sau cắt toàn bộ dạ daỳ. Một số bệnh nhân chết không phải do tái phát ung thư mà do dinh dưỡng không tốt.
Rakov viết: Tất cả các nhà ngoai khoa tiền bối đều không tán thành cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc vì tái phát ung thư không phải chỉ tại mỏm dạ dày còn lại mà di căn mới là điều đáng ngại.
ở bệnh viện Việt Đức: GS.Nguyễn Văn Vân thực hiện cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu là chính. Cắt theo nguyên tắc ít được sử dụng.
MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ KỸ THUẬT.
Cắt đoạn dạ dày:
Chỉ định:
Khi khối ung thư vùng môn vị hang vi.
Tổn thương còn ở mức độ cho phép cắt 3/4 mà vẫn bảo đảm cách xa bờ khối u từ 5-6 cm.
Xác định đường cắt 3/4 hoặc 4/5 dạ dày:
Chúng tôi thường áp ụng mức cắt như sau:
Nếu cắt 3/4 dạ dày:
Phía bờ cong nhỏ: Cắt trên chỗ tiếp giáp động mạch vành vị với thành dạ dày, cách tâm vị 3-4 cm.
Phía bờ cong lớn: Cắt đến khoảng giữa của mạc nối vị tỳ.
Nếu cắt 4/5 dạ dày:
Phía bờ cong bé: cách tâm vị 2-2,5 cm
Phía bờ cong lớn: Cắt hết bờ trên của mạc nối vị tỳ. Như vậy phần dạ dày còn lại, phía bờ cong lớn không còn mạc nối bám vào.
Phía tá tràng: Cắt dưới môn vị 1,5- 2 cm.
Thứ tự tiến hành:
Hai công việc chính: Cắt dạ dày nối lưu thông dạ dày ruột và nạo vét hạch bạch huyết. Chúng tôi tiến hành đồng thời 2 công việc trên theo thứ tự sau:
Lấy bỏ mạc nối lớn và giải phóng bờ cong lớn dạ dày. Công việc này không khó nhưng chú ý:
Tránh tổn thương cung mạch của mạc treo đại tràng ngang.
Bóc mạc nối lớn vể phía trái không kéo căng quá dễ làm rách lách.
Lấy mạc nối lớn phía bên phải khi gần tới tá tràng nên dùng kéo tách giữa mạc treo đại tràng vơí mạc nối lớn, tới sát môn vị. ở đây trong lớp tổ chức lỏng lẻo sẽ thấy: nhiều hạch bạch huyết mà cần cắt bỏ, thấy gốc động mạch vị mạc nối phải, kẹp, cắt và buộc động mạch này cùng với cụm hạch còn lại sát đầu tụy. Thực hiện tốt công việc trên chúng ta đã lấy được các hạch số 4,6 và một phần nhóm số 10 (cuống lách).
Gỡ dính mặt sau hành tá tràng rồi dùng một ngón tay từ phía sau dạ dày phá vỡ mạc nối nhỏ. Tìm buộc và cắt động mạch môn vị.
Cắt và đóng mỏm tá tràng.
Lấy hạch vùng đầu tụy và cuống gan: số 5 và 12.
Nhóm hạch này lấy khó khăn vì hạch ở sát tổ chức tụy, gần những mạch máu lớn dễ gây nguy hiểm. Nên luồn ngón tay vào khe Vinslow phối hợp vừa kiểm tra vừa nhẹ nhàng cẩn thận lấy từng hạch bạch huyết nghi ngờ có di căn của tế bào ung thư (cũng có thể lấy sau).
Cắt bỏ mạc nối nhỏ và lấy hạch vùng bờ cong nhỏ dạ dày:
Trợ thủ kéo dạ dày lên trên sẽ thấy gốc động mạch vành vị. Bộc lộ động
mạch buộc động mạch sát với tụy bằng chỉ lin. Sau đó kẹp cắt và khâu cầm máu bổ xung. ở đây sẽ thấy hạch to nằm sát ngay gốc mạch máu cần nhẹ nhàng lấy bỏ nó.
Tiếp tục cắt mạc nối nhỏ tới tâm vị rồi bóc mạc nối này từ phía tâm vị dọc bờ cong bé xuống quá vị trí dự định đường cắt dạ dày sẽ đi qua. Như vậy phần bờ cong bé để lại không có mạc nối nhỏ, để lộ lớp cơ, cần khâu vúi lại bằng một vài mối chỉ Lin. Sau thủ thuật này ta đã lấy được hạch số 1,3,7,8, 9.
Tiếp tục kiểm tra và lấy hạch bạch huyết còn lại.
Cắt dạ dày ở mốc 3/4 hoặc 4/5. Sau khi cát bỏ dạ dày thì việc kiểm tra và lấy nhóm hạch 11,13,14,18 được thuận lợi hơn.
Nối lưu thông phần dạ dày còn lại với hỗng tràng kiểu Polya hoặc Finsterer.
Cắt toàn bộ dạ dày:
Cũng theo thứ tự trên nhưng cắt thực quản trên tâm vị 2 cm. Công việc nối thực quản với dạ dày có nhiều khó khăn nhất là khi thực quản đoạn bụng ngắn. Mặt khác vì dạ dày đã loại bỏ chỉ còn nối thông thực quản với ruột nên:
Thực quản bị viêm do trào ngược.
Thức ăn xuống ruột nhanh.
Để hạn chế 2 nguy cơ trên nhiều tác giả đề xuất nhiều kiểu nối và tạo hình dạ dày khác nhau:
Nối kiểu Ω
Nối hỗng tràng thực quản có van chống trào ngược.
Nối ruột thực quản có tạo hình dạ dày giả.
Nối thực quản tá tràng.
Nối thực quản tá tràng qua đoạn hỗng tràng hoặc đại tràng(xem phụ trương)
MỞ RỘNG PHẪU THUẬT
Để tăng khả năng triệt căn, có lúc buộc phải cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ tạng lân cận bị tổ chức ung thư xâm lấn. Đó là:
Cắt lách.
Cắt thân và đuôi tụy.
Cắtt đại tràng ngang.
Cắt thùy gan trái.
Hạch bị di căn ở mặt sau tụy là vấn đề khó khăn, ít được quan tâm đầy đủ. GS.Nguyễn Văn Vân khuyên: Mở phúc mạc thành dọc theo bờ ngoài DII tá tràng, lật mặt sau đầu tụy để tìm lấy hạch nghi ngờ có tế bào ung thư di căn.
Không được quên rằng: Ở phụ nữ ung thư dạ dày hay di căn xuống buồng trứng (Kruskalberg), phải kiểm tra nếu có thì cắt bỏ cả hai buồng trứng.
CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ.
Ngoài những biến chứng như cắt dạ dày thông thường cần chú ý:
Tỷ lệ rò miệng nối thực quản ruột non cao. Rò miệng nối là nguyên nhân chính của tử cong sau mổ.
Rối loạn dinh dưỡng sau mổ nhất là trong cắt dạ dày toàn bộ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN 2002 tập 1, 2
Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984
Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy lách 1991
Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997
Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997
David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
