✴️ Phẫu thuật cắt dạ dày trong điều trị bệnh loét dạ dày - tá tràng
Có nhiều loại phẫu thuật cắt dạ dày khác nhau. Để điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng người ta thường tiến hành cắt dạ dày bán phần điển hình, nghĩa là lấy bỏ đi 2/3 dạ dày ở phần dưới, cùng với môn vị.
Phẫu thuật này đã được Pean thực hiện lần đầu tiên vào ngày 9-4-1879 để điều trị cho một bệnh nhân ung thư môn vị. Bệnh nhân đã chết vào ngày thứ 5 sau mổ. Sau đó Rydygier thực hiện lại và ngày 16-11-1880 và Billroth thực hiện vào ngày 29-1-1881 với kết quả tốt. Nhưng người đầu tiên áp dụng kỹ thuật cắt dạ dày bán phần trong điều trị bệnh loét là Rydygier thực hiện và ngày 21-11-1881 để điều trị cho một bệnh nhân nữ 30 tuổi bị loét hành-tá tràng có biến chứng hẹp.
Sau này ReiChel và Polya, Hartmann và Cuneo đã nghiên cứu về giải phẫu, mạnh dạn áp dụng kỹ thuật này trong điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng và đã hoàn thiện về kỹ thuật.
CƠ SỞ SINH LÝ CỦA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
Quá trình tiết dịch dạ dày có một mâu thuẫn giữa sự bài tiết axit Clohydric cùng Pepsin có khả năng tiêu huỷ niêm mạc dạ dày và sự bài tiết chất nhầy có khả năng bảo vệ niêm mạc khỏi bị tiêu huỷ. Sở dĩ niêm mạc dạ dày vẫn tồn tại được và nhiệm vụ tiêu hoá vẫn hoàn thành là nhờ sự cân bằng của 2 qquá trình tiêu tuỷ và bảo vệ. Bệnh loét dạ dày-tá tràng là hậu quả của sự mất cân bằng này. Khi hệ thống tiêu huỷ tăng cường hoạt động hay hệ thống bảo vệ giảm sức chống đỡ thì bệnh loét phát sinh. Vì vậy Thesdore N.Pappas chia làm 2 loại loét dạ dày-tá tràng:
Loét có liên quan đến bài tiết axit cao, bao gồm loét típ II (loét tá tràng với dạ dày) và loét típ III (loét trên môn vị).
Loét liên quan đến bài tiết axit thấp, bao gồm loét típ IV (ở phần trên bờ cong bé) và típ I (ở phần dưới bờ cong bé).
Thường thì hệ thống bảo vệ ít bị thay đổi mà chủ yếu là hệ thống tiêu huỷ tăng cường hoạt động.
Dạ dày bài tiết ra Pepsinogen không hoạt động. Pepsinogen muốn biến thành pepsin hoạt động thì dịch bị dạ dày phải có pH = 6. Pepsin muốn có hoạt động tiêu Protein để phát sinh loét thì dịch vị phải có pH = 3,5. Độ pH của dịch dạ dày là do axit clohydric quyết định. Như vậy nguyên nhân trực tiếp gây loét dạ dày-tá tràng là do độ toan dịch vị dạ dày tăng cao. Đến nay mọi người đều thừa nhận là: không có axit, không có loét (No acid, noulcer). Vì vậy cơ sở điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày-tá tràng là lấy bỏ nguyên nhân loét, nghĩa là làm giảm độ toan dịch vị dạ dày xuống mức cần thiết, chứ không phải lấy bỏ ổ loét.
Các vùng bài tiết dịch vị của dạ dày
Dạ dày có 3 vùng bài tiết ra các chất khác nhau:
Vùng tâm vị:
Gồm những tuyến ống đơn hay có ít nhánh. Các tế bào tuyến ở vùng này bài tiết các chất nhầy và chất dạng nhầy.
Vùng thân vị:
Là vùng trực tiếp tiết ra các chất sinh loét, vùng này có 4 loại tế bào:
Tế bào nhầy và dạng nhầy: chiếm khoảng 6%. Các tế bào nhầy nằm ở mặt niêm mạc, còn các tế bào dạng nhầy thì nằm ở cổ tuyến. Các tế bào này tiiết ra chất nhầy và bicarbonat có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc dạ dày không bị tác dụng của thức ăn và các chất hoá học.
Tế bào chính: có hình trụ và ái kiềm, tiết ra Pepsinogen.
Tế bào thành: có hình nhiều mặt, ái toan, tiết ra axir chlohydric.
Tế bào nội tiết: Sản xuất ra các paracrine và các tác nhân nội tiết.
Vùng hang vị:
Giống như vùng tâm vị, tế bào tuyến vùng này bài tiết chất nhầy và dạng nhầy, ngoài ra còn có những tế bào làm chức năng nội tiết. Trong đó quan trọng hơn cả là tế bào G bài tiết ra Gastrin. Gastrin là một nội tiết tố, sau khi được bài tiết thì đổ ngay vào máu và kích thích các tế bào ở thân vị bài tiết axit.
Cơ chế bài tiết dịch vị
Vai trò của dây thần kinh X
Năm 1814 B.Brodie là người đầu tiên nhận thấy ảnh hưởng của dây thần kinh X đến hoạt động của dạ dày. 1858 Claude Bernard nhận thấy: nếu cắt dây thần kinh X thì dạ dày mất co bóp và bài tiết dịch vị.
I.P.Pavlov là người đầu tiên nghiên cứu vấn đề này một cách công phu và khoa học nhất. Bằng thực nghiệm ông đã Chứng minh rõ ràng vai trò của giai đoạn thần kinh thông qua dây thần kinh X trong quá trình bài tiết của dạ dày. Sau đó L.Dragstede một nhà sinh lý học người Mỹ đã có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của dây thần kinh X trong bài tiết dịch vị và mối liên quan của độ toan dịch vị với bệnh loét dạ dày tá tràng; tác giả đã có câu nói nổi tiếng: "Không có axit, không có loét". Đó là những cơ sở Cho phẫu thuật cắt dây thần kinh X trong điều trị bệnh loét hành tá tràng và Chính ông là người đầu tiên đã áp dụng cắt dây thần kinh X trong bệnh loét hành-tá tràng dựa trên một cơ sở khoa học và đã đạt được kết quả tốt đẹp.
Vai trò của Gastrin
Năm 1906 Edkins là người đầu tiên bằng thực nghiệm của mình đã nêu giả thuyết: ở hang vị có một nội tiết tố có tác dụng bài tiết dịch vị gọi là Gastrin. Gastrin được bài tiết từ tế bào G ở vùng hang vị rồi vào máu kích thích tế bào Chính bài tiết Pepsinogen và kích thích tế bào thành tiết axit Chlyhydric.
Gastrin được bài tiết khi:
Thần kinh X bị kích thích.
Khi thức ăn tiếp xúc với niêm mạc của hang vị.
Khi dịch tá tràng trào ngược vào dạ dày làm hang vị ở trong môi trường kiềm.
Trái lại Gastrin bị ức chế không tiết trong các trường hợp:
Khi dạ dày rỗng không co bóp.
Khi hang vị ở trong môi trường axit. Khi pH ở hang vị bằng 2 thì việc bài tiết Gastrin bị ngừng hẳn.
Vai trò của Helicobacter pylori
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày-tá tràng được chia làm 2 loại: chỉ định mổ tuyệt đối và chỉ định mổ tương đối.
Chỉ định mổ tuyệt đối: những trường hợp loét dạ dày tá tràng có biến chứng nặng mà không thể điều trị nội khoa được. Đó là các trường hợp loét có biến chứng thủng, chảy máu nặng, hẹp môn vị và ung thư hoá.
Ngoài những trường hợp trên, những trường hợp còn lại cần phải mổ thuộc loại chỉ định tương đối. Các chỉ định mổ tương đối trong nhiều trường hợp rất dễ, nhưng nhiều khi rất khó. Bởi vì mổ xẻ không phải bao giờ cũng mang lại kết quả tốt đẹp, mà nó có một tỷ lệ tử vong nhất định từ vài phần nghìn đến 5%, và một tỷ lệ không khỏi bệnh từ vài phần nghìn đến 20%. Ngoài ra nó còn có thể xảy ra nhiều tai biến biến chứng và các di chứng sau mổ.
Điều trị ngoại khoa mang lại nhiều lợi ích, nhưng cũng có nhiều nguy hiểm. Người thầy thuốc phải biết tính toán trong từng trường hợp và chỉ định mổ chỉ đặt ra trong trường hợp cái lợi chiếm ưu thế. Có thể nói kết quả mổ xẻ phụ thuộc nhiều vào chỉ định mổ đúng hay sai.
Những cơ sở để đặt chỉ định cho phẫu thuật là:
Đau
Đau là triệu chứng làm bệnh nhân khó chịu nhất. Chính vì vậy mà nhiều bệnh nhân phải chấp nhận một cuộc mổ. Do đó đau là yếu tố quan trọng nhất cho chỉ định phẫu thuật. Kinh nghiệm cho thấy kết quả tốt thường ở nhóm bệnh nhân trước mổ đau nhiều. Những đặc điểm đau sau đây thì nên mổ:
Cơn đau liên tục, mất tính chất chu kỳ. Đặc điểm đau trong bệnh loét dạ dày tá tràng là đau có tính chất chu kỳ: chu kỳ trong năm, nghĩa là trong năm thường đau vào những tháng nhất định. chu kỳ trong ngày, nghĩa là liên quan đến bữa ăn, đau vào lúc no hay lúc đói, ban ngày hay ban đêm. Những bệnh nhân trước đây đều có tính chất chu kỳ rõ, bây giờ đau không còn chu kỳ nữa, chứng tỏ ổ loét lơn, xơ chai, không còn khả năng điều trị bằng nội khoa.
Cường độ đau nhiều hơn, làm bệnh nhân không lao động được, ảnh hưởng đến ăn uống và sinh hoạt.
Đau uống thuốc không đỡ.
Tính chất của ổ loét
Xác định tính chất của ổ loét bằng X quang và nội soi. Những ổ loét lớn và xơ chai thường phải mổ. Hình ảnh loét xơ chai của hành tá tràng biểu hiện là hành tá tràng biến dạng thành hai hoặc 3 cánh có khi hình thành một túi phình lớn (Recessus), ở dạ dày là một ổ đọng thuốc lớn làm co rút dạ dày, hoặc hình ảnh Haudeck biểu hiện ổ loét đã bị thủng bít.
Vị trí ổ loét.
Khả năng ung thư hoá của loét tá tràng và dạ dày khác nhau. Ổ loét ở hành tá tràng hầu như không bao giờ bị ung thư hoá. Trái lại ổ loét dạ dày rất dễ trở thành ung thư. Vấn đề loét ung thư hoá ở dạ dày ngày nay vẫn còn chưa thống nhất. Có người nói không loét ung thư hoá, ổ loét gọi là ung thư hoá thực ra đã là ung thư ngay từ đầu nhưng phát triển chậm. Nhưng dù sao cũng phải cảnh giác với ổ loét dạ dày. Với X quang người ta không thể biết ổ loét là lành tính hay ác tính. Chẩn đoán chắc chắn phải dựa vào kết quả nội soi và sinh thiết; những kỹ thuật này không phải lúc nào cũng thực hiện được, hơn nữa một ổ loét được xác định lành tính thì không thể biết được khi nào sẽ thành ác tính và khi đã ác tính thì số phận người bệnh không thể nói trước được. Vì vậy đối với ổ loét dạ dày thì nên mổ sớm.
Các biến chứng của loét
Đối với biến chứng chảy máu nặng thì chỉ định mổ cấp cứu không phải bàn luận. Đối với biến chứng chảy máu nhẹ, nhưng bị nhiều lần thì nên mổ, vì người ta không lường trước được mức độ chảy máu lần sau. Đối với bệnh nhân hay đi công tác xa hoặc ở xa một trung tâm điều trị thì lại càng nên mổ.
Ổ loét đã được khâu lỗ thủng
Theo thống kê của nhiều tác giả (Ress: 1970, Jarret: 1972, Wangensteen: 1972 N.Đ. Phúc: 1972 V.D. Thanh: 1980...) theo dõi những bệnh nhân đã mổ khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng trong thời gian từ 1 đến 25 năm thì tỷ lệ loét tái phát là 30-83%. Nhưng số bệnh nhân phải mổ lại Chỉ từ 30-60%. Vì vậy những bệnh nhân đã được khâu lỗ thủng cũ ở hành tá tràng nếu muốn mổ lại phải được điều trị nội và theo dõi ít nhất từ 6 tháng đến 1 năm. Ngược lại những ổ loét ở dạ dày nghi ung thư hoá thì phải mổ sớm.
Thời gian bị bệnh
Điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng chủ yếu bằng nội khoa. Để đánh giá chắc chắn kết quả điều trị nội khoa cần phải có thời gian điều trị lâu dài ít nhất 2 năm. Vì vậy không nên đặt chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân mới bị loét. Những bệnh nhân có tiền sử loét lâu năm và điều trị nội khoa không kết quả thì nên chỉ định mổ.
Tình trạng chung của bệnh nhân
Tuổi
Không nên mổ ở những người trẻ dưới 20 tuổi, đặc biệt trẻ em dưới 10 tuổi. Vì ở tuổi này dạ dày rất cần cho sự phát triển của cơ thể. Cũng hạn chế mổ ở người già trên 60 tuổi vì mổ ở lứa tuổi này thường có tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ thương đối cao; tuy vậy khi ổ loét có ổn thương nặng, điều trị nội khoa tích cực không có kết quả làm ảnh hưởng đến ăn uống, sinh hoạt của bệnh nhân tthì cần phải mổ sớm.
Các bệnh kèm theo
Nói chung không nên mổ ở những bệnh nhân có bệnh mãn tính như: Xơ gan, lao phổi, đái đường, viêm thận mãn, hen phế quản... Vì sẽ làm cho những bệnh này nặng thêm. Hơn nữa một số bệnh mạn tính này cũng làm cho các biến chứng và di chứng sau mổ dạ dày dễ xuất hiện và nặng hơn.
Nghề nghiệp và hoàn cảnh gia đình
Nhiều người khuyên không nên mổ ở những người làm việc nặng vì sợ hộ sẽ phải đổi nghề sau mổ. Đối với bệnh nhân hoàn cảnh kinh tế khó khăn thì chỉ định mổ cần phải tính toán xem bệnh nhân có khả năng đảm bảo chế độ ăn uống nhiều bữa và nhiều năng lượng không. Song cũng có ý kiến ngược lại và Cho rằng những bệnh nhân đau nhiều thì không làm việc nặng được, còn bệnh nhân có hoàn cảnh kinh tế khó khăn thì lại không có khả năng điều trị bằng nội khoa lâu dài, ảnh hưởng đến lao động lại làm kinh tế khó khăn thêm, do vậy lại nên mổ.
Tóm lại, không có một công thức cho chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày-tá tràng. Việc chỉ định phẫu thuật cần phải tính toán cụ thể trong từng trường hợp, mà những điểm nêu ở trên chỉ là các căn cứ để suy xét.
MỘT SỐ ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT
Giới hạn cắt dạ dày:
Phần lớn các phẫu thuật viên cho rằng: khối lượng dạ dày cần được lấy bỏ phải đủ 2/3 để làm giảm độ toan dịch vị dạ dày cần thiết, không gây loét và cũng để phần dạ dày còn lại đủ đảm bảo chức năng cần thiết. Nhưng đối với dạ dày giãn to thì có thể lấy nhiều hơn. Finsterer cho rằng: "Điều quan trọng không phải là lấy đi bao nhiêu, mà là để lại bao nhiêu, phần để lại này phải là 1/3 dạ dày bình thường về phía tâm vị". Trong thực tế giới hạn cắt được tính như sau:
Đường cắt phía trên:
Trên dạ dày không giãn thì bờ cong nhỏ có chiều dài từ 13-15cm và bờ cong lớn từ 40-45cm.. Bờ cong nhỏ phải cắt bỏ ít nhất 10cm và bờ cong lớn ít nhất là 20cm.. Trong thực tế đường cắt phía trên là một đường thẳng nối liền 2 điểm:
Điểm ở bờ cong nhỏ: là chỗ động mạch vành vị vào gần bờ cong nhỏ nhất.
Điểm ở bờ cong lớn là chỗ nối tiếp giữa động mạch vị mạc nối phải và vị mạc nối trái, ở chỗ này có iít động mạch ngắn vào dạ dày.
Đường cắt này là một đường thẳng đi chếch từ trên xuống dưới và từ phải sang trái, thuận chiều lưu thông của thức ăn xuống quai đi. Nếu miệng nối có hướng nằm ngang hay theo chiều ngược lại sẽ có hiện tượng ứ đọng.
Phương pháp nối với ruột:
Sau khi cắt một phần dạ dày, người ta có thể nối dạ dày còn lại với tá tràng hay với hỗng tràng.
Nối dạ dày với tá tràng (Billroth I):
Phương pháp này được Pean áp dụng lần đầu tiên vào ngày 9-4-1870 do đó còn được gọi là phương pháp Pean.
Phương pháp này có ưu điểm cơ bản là hợp với sinh lý. Thức ăn vẫn theo đường cũ xuống tá tràng và được thấm trực tiếp với dịch mật và tụy, chuẩn bị tốt cho sự tiêu hoá ở ruột. Theo Maurice-Paren (1965): nối theo Billroth I ít có các biến chứng ỉa chảy, hội chứng Dumping và tỷ lệ loét tái phát cũng ít hơn, do axit Chlohydric và Lipit qua tá tràng gây ra, qua đường Hocmon sự ức chế đối với tiết dịch vị, đồng thời nó cũng kích thích tá tràng sản xuất ra Serotonin thuận lợi cho dịch tụy tiết kiềm, mặt khác tá tràng chịu đựng với axit hơn hỗng tràng.
Tuy vậy nối dạ dày với tá tràng (Billroth I) chỉ thực hiện được khi tổ chức tá tràng còn lại mềm mại, miệng nối không căng. Vì vậy trong những trường hợp loét xơ chai hành-tá tràng thì không nối được theo phương pháp này. Tuy vậy cũng có tác giả lại cho rằng: nối dạ dày-hỗng tràng theo Billroth II là 1 biện pháp xử lý mỏm tá tràng khó.
Nối dạ dày với hỗng tràng (Billroth II).
Dạ dày được nối với quai đầu tiên của hỗng tràng. Có 2 cách nối: Hoặc nối cả miệng cắt của dạ dày với hỗng tràng (phương pháp Polya), hoặc đóng bớt một phần mỏm dạ dày về phía bờ cong nhỏ, phần còn lại nói với hỗng tràng (phương pháp Hofmeister-Finsterer).
Phương pháp Hofmeister-Finsterer có ưu điểm: vì miệng nối hẹp hơn nên thức ăn xuống ruột chậm hơn và ít bị hội chứng Dumping và nếu có bị thì mức độ nhẹ hơn. Một số ưu điểm nữa là nhờ đóng bớt miệng cắt dạ dày ở phía bờ cong nhỏ làm thành một vách ngăn không cho thức ăn xuống quai tới.
Nối trước hay sau đại tràng ngang
Nhiều người cho rằng nối sau đại tràng ngang thì tốt hơn vì quai đến ngắn nên ít có hiện tượng ứ đọng quai tới. Nối trước đại tràng ngang, quai ruột tới phải để dài dễ gây ứ đọng, nếu ngắn dễ có hiện tượng chèn ép miệng nối do đại tràng ngang chèn ép và ngược lại.
Tuy vậy việc nối trước hay sau đại tràng còn phụ thuộc vào đặc điểm của mạc treo. Những trường hợp mạc treo ngắn, hoặc dày, nhiều mỡ hoặc các mạch máu quá nhiều thì không thể nối qua mạc treo đại tràng được.
Khi nối trước đại tràng ngang có cần làm thêm phẫu thuật Braun (nối giữa quai đến vài quai đi) không? Nhiều người cho rằng nên làm vì không những tránh được ứ đọng mà còn hạn chế không cho dịch mật vào dạ dày đề phòng được biến chứng viêm dạ dày, nguyên nhân của ung thư mỏm dạ dày sau mổ. Song cũng có ý kiến cho rằng: làm miệng nối giữa quai đến và quai đi thì tỷ lệ loét tái phát sẽ cao hơn do không có dịch kiềm của tá tràng lên miệng nối để trung hoà với dịch dạ dày trong những trường hợp độ toan dịch vị còn cao.
Đóng mỏm tá tràng
Đói với loét dạ dày và loét non hành tá tràng thì đóng mỏm tá tràng không đặt thành vấn đề, đóng kiểu nào cũng được. Đối với ổ loét to, xơ chai ở tá tràng đóng mỏm tá tràng là một thì khó khăn và quan trọng nhất trong cắt dạ dày theo Billroth II. Đến nay đã có gần 150 phương pháp đóng mỏm tá tràng khác nhau, nhưng vấn đề đóng mỏm tá tràng khó đến nay vẫn chưa được giải quyết. Tỷ lệ rò mỏm tá tràng trong 20 năm qua vẫn không giảm, nó dao động trong khoảng 0,5-0,7% (Chvostov I.A.1978, Grice W; 1962, Krondierger L: 1980, MusCh W.G: 1987, Vitebski IA.D: 1985,...). Trong số những trường hợp đóng mỏm tá tràng khó thì tỷ lệ rò mỏm tá tràng lên tới 10-19% (Aleksandrovit G.L: 1984 Semlianoi A.G.1985).
Khi đóng mỏm tá tràng khó sẽ xảy ra 1 trong 2 trường hợp:
Trường hợp thứ nhất: mỏm tá tràng đã được đóng, nhưng không chắc do tổ chức tá tràng cứng, xơ chai hoặc ngược lại phù nề, mủn nát. Có nhiều nguy cơ bục chỉ sau mổ. Để đề phòng biến chứng này người ta có thể:
Phúc mạc hoá mỏm tá tràng bằng cách khâu phủ túi mật (Smoller, Florcken) hoặc quai ruột đến (Yasargil : 1964) lên trên mỏm tá tràng.
Hoặc dẫn lưu tá tràng ở thành bên (Austen: 1964, Hermann: 1973) bằng cách đưa một xông Naleton, Malecot hoặc Foley số 16-18 vào trong lòng tá tràng ở cạnh mỏm, chân xông được khâu vùi bằng 2 mũi chỉ hình túi. Đoạn xông từ tá tràng đến thành bụng được cuốn bằng mạc nối lớn.
Trường hợp thứ 2: mỏm tá tràng không có khả năng đóng kín: trong tình huống này người ta có thể:
Nối mỏm tá tràng với túi mật (phương pháp Geissendorfer) hoặc nối mỏm tá tràng với hỗng tràng (phương pháp của Nissen).
Phương pháp đơn giản hơn và an toàn hơn là dẫn lưu mỏm tá tràng: đưa một xông Nelaton vào trong lòng tá tràng. Mỏm tá tràng được đóng quanh xông. Phương pháp này đã được Friedmann thông báo lần đầu vào năm 1936 và được các phẫu thuật viên người Mỹ nghiên cứu và phát triển trong những năm 50 và 60 (Well E.F, Rodkey G,V: 1954, Peabody C.N, Gaston E.A: 1961. Austen W.G,Baue A.E: 1964...). Ở Mỹ người ta áp dụng phương pháp này khá rộng rãi, trong những năm 60 với tỷ lệ 4-24% trong cắt dạ dày theo Billroth II.
CÁC TAI BIẾN TRONG KHI MỔ VÀ BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ
Thương tổn ống mật chủ:
Thường bị ở những trường hợp ổ loét ở sâu, ở bờ trên, ổ mặt sau tá tràng và khi phẫu thuật viên cố gắng lấy hết ổ loét.
Tổn thương ống mật chủ cố 2 hình thức: hoặc bị thương tổn một phần hay đứt đôi, hoặc bị thắt phải.
Trong trường hợp thứ nhất biểu hiện trong khi mổ thấy nước mật vàng lẫn máu, nếu nghi ngờ thì để 1 bấc gạc ở mỏm tá tràng một lúc sau kiểm tra xem bấc gạc có thấm dịch mật vàng không. Nếu phát hiện trong khi mổ thì có thể xử trí bằng các phương pháp sau:
Đặt 1 ống dẫn lưu trong ống mật Chủ qua cơ ođi qua thành trước tá tràng ra ngoài (dẫn lưu Voelker).
Có thể nối 2 đầu ống mật Chủ và dẫn lưu Kehr.
Hoặc cắm đầu trên của ống mật Chủ vào tá tràng, hay vào một quai hỗng tràng.
Nếu không phát hiện được trong khi mổ thì sau mổ sẽ thấy dịch mật Chảy ra qua ống dẫn lưu hoặc biểu hiện bệnh cảnh của viêm phúc mạc.
Trong trường hợp thắt phải ống mật Chủ thì sau mổ xuất hiện các triệu Chứng của vàng da tắc mật. Phải mổ lại để giải quyết sự thông thương của đường mật. CáCh xử trí đơn giản nhất là nối đường mật với đường tiêu hoá.
Để đề phòng tai biến này, trong những trường hợp khó nên mở ống mật Chủ đặt Kehr trước khi phẫu thuật tá tràng.
Cắt phải bóng Vater
Tai biến này rất hiếm gặp, tỷ lệ bị khoảng 1%.
Ổ loét nằm rất sâu ở đoạn II tá tràng, phẫu thuật viên không biết nên đã cắt dạ dày cố gắng lấy cả ổ loét.
Ổ loét to ở tá tràng kéo bóng Vater lên cao.
Những trường hợp bất thường về giải phẫu, bóng Vater không đổ vào đoạn II mà vào đoạn I tá tràng.
Biểu hiện trong khi mổ thấy dịch mật và dịch tụy Chảy ra ở vùng mỏm tá tràng. Nếu không phát hiện được trong khi mổ thì sau mổ thấy dịch mật và dịch tụy chảy ra ở ống dẫn lưu hoặc có triệu Chứng của viêm phúc mạc.
Xử trí: nối đầu tụy với tá tràng (phương pháp Santy) hoặc dễ dàng hơn là nối với hỗng tràng.
Tiên lượng thường: rất nặng. Tỷ lệ tử vong cao.
Tổn thương ống tụy:
Theo thống kê của nhiều tác giả tổn thương ống tụy trong cắt dạ dày nói chung là 0,38%, riêng trong loét hành tá tràng là 0,67%. Nhiều tác giả thấy tổn thương của ống tụy phụ santorini gặp nhiều hơn là ống Wirsung, vì ống tụy santorini Chỉ cáCh môn vị 4-6cm, khi loét thì khoảng cáCh đó lại bị ngắn hơn nữa. Ngược lại Hulten cho rằng: ống Wirsung dễ bị tổn thương hơn. Biểu hiện của tổn thương ống tụy trong khi mổ là: thấy nước dịch trong, sánh chảy ra ở vùng mỏm tá tràng. Biểu hiện sau mổ là nước dịch sánh trong chảy qua ống dẫn lưu, đôi khi hình thành 1 khối to mềm ở dưới bờ sườn phải.
Vỡ lách:
Tỷ lệ bị khoảng 0,5%. Nguyên nhân thường do động tác quá mạnh trong lúc kéo van banh vết mổ, khi kéo dạ dày giải phóng bờ cong lớn và khi lau ổ bụng. Dính quanh lách là một điều kiện thuận lợi dễ làm tổn thương lách trong khi sang chấn.
Biểu hiện tổn thương lách trong khi mổ là: thấy có nhiều máu ở vùng lách, thường phát hiện vào lúc cuối cuộc mổ. Một số ít trường hợp phát hiện sau mổ.
Xử trí lách khỏi bị tổn thương: an toàn nhất là cắt lách. Trong những năm gần đây để bảo vệ tính miễn dịch của lách một số phẫu thuật viên đã cố gắng thực hiện các phẫu thuật bảo tồn lách.
Nối nhầm với hồi tràng:
Nguyên nhân nhầm là: đoạn cuối hồi tràng cũng cố định như quai đầu hỗng tràng, nhất là những trường hợp dị dạng (ruột quay không đúng, góc hồi manh tràng ở trên cao).
Biểu hiện sau mổ là: ỉa lỏng, phân sống, ợ hơi mùi thối và thể trạng suy sụp nhanh.
Chẩn đoán chắc chắn: cho bệnh nhân uống barit sẽ thấy thuốc xuống manh tràng rất nhanh.
Xử trí: phải mổ lại sớm, làm lại miệng nối đúng vị trí.
Nối ngược quai:
Nối ngược quai là: quai đến bắt đầu nối từ bờ cong lớn dạ dày và quai đi bắt đầu từ bờ cong nhỏ. Có 2 loại nối ngược quai: quai đi nằm trước quai tới và quai đi nằm sau quai tới.
Nối ngược quai sẽ gây tình trạng rối loạn lưu thông miệng nối vì vậy cần phải mổ lại. Đối với trường hợp quai đi nằm trước quai tới thì có thể nối quai tới với quai đi. Trong trường hợp quai đi nằm sau quai tới, cần phải làm lại miệng nối.
Tắc miệng nối:
Biến chứng này ít gặp, có thể tắc một phần hay tắc hoàn toàn. Có nhiều nguyên nhân đưa đến hẹp miệng nối:
Có thể miệng nối bị xoắn hoặc bị hẹp hay miệng nối quá dày do kỹ thuật khâu nối không tốt.
Khi nối qua mạc treo đại tràng ngang, miệng nối hoặc quai đi có thể tụt lên trên và bị tắc ở lỗ mạc treo.
Có khi miệng nối Chỉ bị phù nề.
Triệu chứng tắc miệng nối thường biểu hiện từ ngày thứ 5 với triệu chứng: nôn nhiều ra thức ăn và nước mật, vùng thượng vị chướng, bụng dưới lép. Thể trạng suy sụp nhanh. chụp X quang có uống Baryt thấy dạ dày giãn to, thuốc không xuống ruột non hoặc xuống rất chậm và ít.
Nếu nghi ngờ tắc miệng nối do phù nề thì rửa dạ dày bằng nước ấm một ngày 2-3 lần, sau vài ngày sẽ hết. Còn những nguyên nhân khác thì phải mổ lại sớm để làm lại miệng nối.
Chảy máu miệng nối:
Nguyên nhân: do cầm máu miệng nối không tốt. Thường bị ở miệng nối khâu vắt 2 lớp và thường ở thành trước nhiều hơn, do không nhìn thấy.
Biến chứng này thường xảy ra sớm sau mổ 6-12 tiếng, biểu hiện sớm nhất là ống xông dạ dày chảy máu đỏ tươi, sau đó nôn ra máu. Mạch nhanh, huyết áp hạ.
Xử trí: Trước hết rửa dạ dày bằng nước ấm (hoặc nước lạnh) đến khi nước hút ra trong thì mới thôi. Nếu sau rửa 3-4 lần mà không cầm máu thì phải mổ lại để cầm máu. Khi mở dạ dày thì không nên rạCh ở miệng nối mà nên rạCh ở mặt trước dạ dày song song với miệng nối.
Rò mỏm tá tràng:
Rò mỏm tá tràng Chiếm tỷ lệ 1-2% trong tổng số cắt dạ dày Billroth II và Chiếm tới 40-50% trong tổng số các biến Chứng sớm trong cắt dạ dày, là nguyên nhân tử vong Chính trong cắt đoạn dạ dày (50-60%).
Nguyên nhân chính gây rò mỏm tá tràng là:
Mỏm tá tràng đóng trên ổ chức xơ chai hoặc ngược lại bị phù nề mủn nát.
Các nguyên nhân gây cản trở của quai đến làm tăng áp lực của mỏm tá tràng.
Tình trạng toàn thân yếu: thiếu máu, thiểu dưỡng...
Có 3 hình thức rò mỏm tá tràng:
Viêm phúc mạc toàn thể: là hình thức nặng nhất, tỷ lệ tử vong tới 50%-80%. Thường bị từ ngày thứ 4 sau mổ. Xử trí: cần phải mổ sớm. Nếu tìm được Chỗ rò thì không nên khâu lại mà nên đưa một xông qua lỗ rò để dẫn lưu dịch tá tràng ra ngoài. Nếu không tìm thấy Chỗ rò thì củ động dẫn lưu tá tràng qua một lỗ mở ở thành bên tá tràng.
Áp xe dưới cơ hoành: rò mỏm tá tràng được khu trú ở dưới gan và trên mạc treo đại tràng ngang. Bệnh nhân sốt cao dao động và đau ở vùng hạ sườn phải. Nếu chụp phim có mức nước và hơi thì chẩn đoán lại càng chắc chắn. Cần mổ dẫn lưu ổ áp xe sớm.
Rò mật qua ống hoặc lỗ dẫn lưu, không có triệu chứng của viêm phúc mạc toàn thể. Đó là trường hợp duy nhất không phải mổ mà điều trị bảo tồn theo phương pháp Tremoliererr: nhỏ giọt axit lactic 4,5% vào lỗ rò nhằm mục đích trung hòa dịch kiềm của mật và tuỵ để chống loét da. Cần bồi phụ đủ nước và điện giải và có chế độ dinh dưỡng tốt.
CÁC BIẾN CHỨNG MUỘN VÀ DI CHỨNG SAU MỔ
Viêm miệng nối và vùng quanh miệng nối:
Nguyên nhân của viêm miệng nối chưa được biết rõ. Nhiều nguyên nhân được các tác giả đề cập đến là:
Do tổn thương của niêm mạc dạ dày, hỗng tràng trong quá trình mổ. + Do còn sót chỉ hoặc chỉ không tiêu ở miệng nối.
Do rối loạn lưu thông miệng nối làm ứ đọng dạ dày.
Do độ toan dịch vị dạ dày giảm làm vi khuẩn dễ phát triển...
Triệu chứng lâm sàng: nóng rát vùng thượng vị làm bệnh nhân khó Chịu. Trên phim X.quang thấy: các nếp niêm mạc to. Soi dạ dày thấy: niêm mạc phù nề, xung huyết, đôi khi ở miệng nối thấy có mủ rò ra ở chân chỉ khâu.
Điều trị: Thường khó khăn, có thể dùng các thuốc sát khuẩn nhẹ như Collargol hay kháng sinh. Kết quả thường không cắc chắn.
Hội Chứng quai tới:
Là một biến Chứng thường gặp, tỷ lệ bị từ 1%-20%.
Nguyên nhân: do quai tới bị cản trở lưu thông, quai tới để quá dài, cố định quai tới vào dạ dày quá cao hoặc miệng nối bị xoắn vặn, dẫn tới hậu quả dịch tá tràng sẽ bị ứ đọng ở quai tới làm quai tới giãn to.
Biểu hiện: sau khi ăn bệnh nhân thấy đau tức vùng dưới sườn phải. Sau khi ăn vài giờ thì nôn ra nước mật đắng và thấy dễ chịu. Chụp X.quang có uống Baryt thấy: quai ruột giãn to, dài.
Điều trị: nối quai ruột đi với quai ruột tới.
Hội chứng Dumping:
Tỷ lệ bị rất khác nhau từ 10-40% tuỳ theo sự đánh giá lâm sàng sau mổ.
Nguyên nhân và cơ chế: có nhiều nhưng chủ yếu là thức ăn xuống ruột quá nhanh gây rối loạn hấp thu, bài tiết và nhu động của ruột, đưa đến hậu quả là giải phóng chất Serotonin quá nhiều vào cơ thể gây nên những rối loạn toàn thân.
Triệu chứng chủ yếu của bệnh là: ngay sau khi ăn thấy mệt mỏi, ù tai, hoa mắt, đánh trống ngực, mạch nhanh, vã mồ hôi. Triệu chứng tại chỗ: thấy bụng chướng, tức, đôi khi ỉa chảy.
Điều trị: chủ yếu lựa chọn những đồ ăn thích hợp (nhiều thịt, ít đường). Có thể dùng các loại thuốc kháng Serotonin, insulin và các loại thuốc an thần.
Trong những trường hợp nặng có thể điều trị ngoại khoa, áp dụng một trong hai phương pháp sau đây:
Biến kiểu nối Billroth II thành Billroth I bằng cáCh nối một quai hỗng tràng với dạ dày và tá tràng.
Hoặc cắt một đoạn ruột ở quai đi dài 10cm sau đó quay lại nối ngược Chiều nhu động.
Loét tái phát:
Tỷ lệ bị từ 2%-5%.
Nguyên nhân: do cắt dạ dày không đủ, hoặc để sót niêm mạc hang vị nên Gastrin tiếp tục bài tiết. Deloyer cho rằng: không những phải lấy hết niêm mạc hang vị mà còn phải lấy cả một phần đầu niêm mạc của tá tràng để đề phòng loét lại. Ứ đọng dạ dày cũng là nguyên nhân gây loét. Ngoài ra còn gặp trong một số các nguyên nhân về nội tiết như hội chứng Zollinger-Ellison, bệnh tăng năng tuyến cận giáp....
Vị trí loét: phần lớn ở miệng nối và ở quai đi.
Loét tái phát thường xuất hiện sau mổ 1 năm với triệu chứng đau dữ dội hơn trước rất nhiều, đôi khi có triệu chứng xuất huyết tiêu hoá.
Để chẩn đoán xác định cần chụp X quang dạ dày và soi dạ dày. Ngoài ra có thể do độ toan dịch vị dạ dày thấy cao. Nếu nguyên nhân loét do sót niêm mạc hang vị thì xác định nồng độ Gastrin huyết thanh thấy cao.
Điều trị: cần phải mổ lại để cắt lại dạ dày hoặc cắt thân 2 dây thần kinh X.
Ung thư mỏm tá tràng:
Theo nhiều tác giả: tỷ lệ ung thư mỏm dạ dày là 0,55-17% (orlando. R, WelCh I: 1981; Popov. P.Khomiakov IV.M: 1980...). N SChmid (1977) thấy sau 30 năm cắt dạ dày thì cứ 5 bệnh nhân có một người bị ung thư mỏm dạ dày. A.A.Klimenkov (1983) thấy tần số ung thư mỏm dạ dày sau mổ 25 năm cao hơn người bình thường 3-4 lần.
Nguyên nhân sinh bệnh: người ta cho là sự trào ngược của dịch tá tràng vào dạ dày làm tổn thương niêm mạc, gây viêm dạ dày mãn tính, tạo điều kiện thuận lợi hình thành Pôlip và ác tính hoá về sau.
Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào chụp X quang và soi dạ dày với sinh thiết.
Điều trị: tốt nhất là cắt bỏ toàn bộ dạ dày khi điều kiện tại chỗ và toàn thân cho phép.
Rối loạn hấp thu:
Các rối loạn hấp thu sau cắt dạ dày thường gặp là:
Thiếu hấp thu sắt và sinh tố B12 gây thiếu máu.
Rối loạn hấp thu mỡ do tác dụng hoạt động của dịch tá tràng giảm làm bệnh nhân đi ngoài phân có nhiều mỡ.
Rối loạn hấp thu các sinh tố tan trong mỡ, chủ yếu là sinh tố D, E.
Sự hấp thu canxi cũng bị đảo lộn vì giảm hoặc không có axit HCl.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
