Cập nhật hướng dẫn điều trị bệnh lao kháng thuốc (P3)

Các PĐ kháng FQs

Đối với người bệnh kháng FQs phát hiện ngay từ đầu trước khi điều trị kháng thuốc (mẫu đờm lấy tại thời điểm trước hoặc bắt đầu điều trị lao kháng R/MDR-TB).

Phác đồ E1-FQ mới (Chỉ định cho người bệnh tiền siêu kháng FQ hoặc siêu kháng mới): Bdq Lzd Cfz Cs +1 thuốc nhóm C.

Đối với người bệnh kháng FQs phát hiện trong quá trình điều trị PĐ C (mẫu đờm lấy trong quá trình đang điều trị PĐ C do không âm hóa, thất bại).

Phác đồ E2-FQ thất bại (Chỉ định cho người bệnh tiền siêu kháng FQ, siêu kháng thất bại PĐ C) : Dlm Lzd Cs Am (S) PAS Imp/Mrp.

Đối với người bệnh kháng Fluoroquinolones phát hiện trong quá trình điều trị PĐ D (mẫu đờm lấy trong quá trình đang điều trị do không âm hóa, thất bại) : căn cứ vào PĐ đã sử dụng (có hay không có Bdq, thuốc nhóm C đã sử dụng là thuốc gì) để xây dựng PĐ phù hợp.

Trường hợp người bệnh thất bại PĐ C hoặc PĐ D nhưng kết quả kháng sinh đồ vẫn nhạy với Fluoroquinolones, cần thông qua Hội đồng điều trị để quyết định căn cứ vào một số yếu tố như: đáp ứng lâm sàng hiện tại, tiền sử điều trị trước đây và mức độ tuân thủ, khả năng dung nạp thuốc của người bệnh, các sai sót trong thực hiện xét nghiệm nếu có. Có thể làm các xét nghiệm bổ sung (tùy nguồn lực) để có thêm thông tin như đo nồng độ thuốc trong máu, xác định mức độ kháng với nồng độ thuốc cụ thể.

PĐ lao màng não

Do chưa có thông tin về hiệu quả của Bdq, Cfz, cần lựa chọn các thuốc có tính thấm tốt vào dịch não tuỷ:

Lfx Lzd Cs + ít nhất 2-3 thuốc nhóm C.

Một số lưu ý:

Lưu ý 6: Đối với NB lao màng não.

Các thuốc nhóm C ưu tiên trong điều trị lao màng não theo trình tự bao gồm:

Imipenem cilastatin (Ipm) hoặc Meropenem (Mpm). Lưu ý: mặc dù Imipenem cilastatin (Ipm) ngấm tốt vào màng não, Meropenem (Mpm) ưu tiên sử dụng trong lao màng não và ở trẻ em vì ít có nguy cơ gây co giật hơn so với Ipm. Luôn sử dụng cùng acid clavulanic.

Amikacin hoặc Streptomycin nếu còn nhạy (sử dụng trong giai đoạn có biểu hiện viêm màng não).

Pyrazinamid (Z) nếu còn nhạy và/ hoặc Izoniazid liều cao (Hh) nếu không kháng H do đột biến vị trí KatG.

Prothionamid nếu có thể còn nhạy (không kháng chéo với H do đột biến vị trí inhA, chưa có tiền sử dùng Pto).

Cần làm kháng sinh đồ với các thuốc Am, S, H, Z và loại trừ thuốc kháng (lưu ý với H cần làm MTB đa kháng LPA và chỉ loại khi có đột biến KatG).

Lưu ý 7: Một số nội dung thực hành liên quan đến PĐ dài hạn.

Thời gian dùng BDQ trong PĐ dài hạn là 6 tháng (24 tuần), một số trường hợp cần kéo dài trên 24 tuần cần thông qua Hội đồng điều trị lao kháng thuốc (Khu vực hoặc Miền) và theo dõi an toàn thuốc (aDSM) chặt chẽ. Lzd có thể dùng tới 6 tháng hoặc hơn nếu người bệnh vẫn dung nạp tốt, các thuốc khác dùng cả liệu trình từ 18-20 tháng, trừ thuốc tiêm (Am, S) dùng 6-7 tháng và có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh.

Tổng thời gian điều trị từ 18-20 tháng, có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh. Thời gian điều trị cần đáp ứng điều kiện kéo dài thêm 15-17 tháng sau khi đã âm hoá nuôi cấy.

Điều trị nội trú từ ít nhất 2 tuần tới 1 tháng đối với người bệnh có sử dụng PĐ dài hạn có Bedaquiline để theo dõi chặt chẽ biến cố bất lợi (Đặc biệt lưu ý điện tim để theo dõi khoảng QT).

Clofazimine không chống chỉ định trên phụ nữ có thai và cho con bú, tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng do hiện chưa có đủ bằng chứng. Việc sử dụng ở người cho con bú có thể ảnh hưởng sắc tố da của trẻ. Cần được cân nhắc nguy cơ, lợi ích trước khi sử dụng và theo dõi, báo cáo biến cố bất lợi.

Người bệnh sử dụng Lzd cần kết hợp Pyridoxine (vitamin B6) liều ít nhất 50 mg hàng ngày để phòng tránh suy tuỷ và có thể phòng tránh biến cố trên thần kinh ngoại biên. Tuy nhiên lưu ý nếu sử dụng liều > 100 mg/ngày có thể gây bệnh lý thần kinh ngoại biên. Lưu ý tương tác của Lzd với các thuốc khác (tham khảo bảng 3 – lưu ý số 9).

Các xét nghiệm cần thực hiện:

Làm MTB siêu kháng LPA (Hain test) với thuốc lao hàng hai trước khi thu nhận điều trị vào PĐ dài hạn có chứa Fluoroquinolones để loại trừ khi có kháng.

Một số thuốc nhóm C hoặc thuốc bổ sung nếu lựa chọn cần được làm kháng sinh đồ và chỉ sử dụng khi kháng sinh đồ còn nhạy: Thuốc tiêm, Pyrazinamid, H liều cao. Đối với Pyrazinamid, việc chỉ định kháng sinh đồ trên nhóm đối tượng người bệnh cụ thể sẽ tuỳ thuộc vào nguồn lực của CTCLQG ở mỗi thời điểm. Trong giai đoạn trước mắt chỉ định KSĐ với Z cho người bệnh đã tái phát hoặc thất bại phác đồ lao nhạy cảm và có chỉ định dùng Z.

Các thuốc tiêm cần được sử dụng tại các cơ sở y tế theo quy định hiện hành. Amikacin hoặc Streptomycin chỉ sử dụng cho người bệnh từ 18 tuổi trở lên khi còn nhạy cảm và có đủ điều kiện theo dõi thính lực.

Các phác đồ có thể được tiếp tục cập nhật sau một thời gian triển khai (ví dụ kết hợp Bdq và Dlm trong một số trường hợp cụ thể, PĐ C chỉ sử dụng thuốc uống,...).

Phác đồ điều trị kháng đơn và nhiều thuốc

Hiện nay, CTCLQG đã mở rộng đối tượng được làm kháng sinh đồ với thuốc lao hàng 1 trên người bệnh đã tái phát hoặc thất bại PĐ lao nhạy cảm để loại trừ trường hợp kháng (tham khảo lưu ý số 2 đối với người bệnh thu nhận vào PĐ C và lưu ý số 7 đối với phác đồ dài hạn), do vậy có thể tăng số người bệnh phát hiện kháng đơn và nhiều thuốc. Cần lưu ý đối chiếu thời điểm nhận kết quả kháng sinh đồ và thời điểm lấy mẫu, căn cứ vào phác đồ điều trị trong khoảng thời gian này để dự báo khả năng kháng thuốc mắc phải. Kết quả kháng sinh đồ có thể không phản ánh đúng tình trạng kháng thuốc ở thời điểm hiện tại). Phác đồ để điều trị người bệnh kháng đơn và nhiều thuốc cần được theo dõi, đánh giá theo lô bệnh riêng.

Phác đồ điều trị lao kháng đơn thuốc và một số lưu ý

Phác đồ điều trị cho người bệnh kháng Isoniazid, nhạy Rifampicin

Một số lưu ý:

Lưu ý 8: Đối với phác đồ kháng Isoniazid, nhạy Rifampicin.

Cần tiến hành Xpert để loại trừ kháng R trước khi điều trị PĐ kháng H (tháng 0) và nhắc lại Xpert nếu không âm hoá đờm trực tiếp sau 2,3 tháng hoặc thất bại PĐ kháng H.

Theo dõi đáp ứng vi khuẩn hàng tháng bằng XN đờm trực tiếp và nuôi cấy.

Không khuyến cáo sử dụng S hay thuốc tiêm nào khác (bổ sung S làm giảm hiệu quả điều trị và không giảm tử vong, không có bằng chứng với các thuốc tiêm khác.

Trẻ em: vẫn có thể áp dụng PĐ này (lưu ý liều E ở trẻ em, phát hiện sớm tổn thương thần kinh thị bằng phân biệt màu đỏ-lục).

Người bệnh có tổn thương rộng hoặc âm hóa chậm: Có thể kéo dài thời gian điều trị, tầm soát tốt kháng R, FQs và có thể kháng Z.

Người bệnh có HIV (+): Cần dùng ARV trong vòng 8 tuần sau khi dùng thuốc lao, thời gian điều trị 6 tháng là phù hợp mà không cần kéo dài.

Lao ngoài phổi: Thời gian có thể điều chỉnh tùy thuộc từng thể bệnh.

Việc bổ sung H: Nếu chỉ kháng inhA (không kháng KatG) thì cân nhắc Hh ở liều tối đa là 15 mg/kg /ngày.

Một số trường hợp không thể sử dụng được Lfx, có thể sử dụng phác đồ 6 (H)REZ:

Nghi ngờ hoặc có bằng chứng kháng Lfx.

Không dung nạp được với FQs.

Có nguy cơ hoặc có bằng chứng kéo dài QT.

Phụ nữ có thai hoặc cho con bú (không chống chỉ định tuyệt đối).

Lưu ý 9: Thông tin về tương tác thuốc và các thuốc kháng chéo.

Bảng 1: Tương tác thuốc có thể có giữa Bedaquiline và các thuốc khác