Chẩn đoán và điều trị ho mạn tính: Cách Đánh giá Ho tại Phòng khám.

GIỚI THIỆU

Chương này sẽ đề cập đến những bệnh nhân có biểu hiện ho mạn tính là triệu chứng duy nhất hoặc chủ yếu. Nội dung được trình bày ở đây nhằm mục đích có thể áp dụng cho một loạt các cơ sở lâm sàng. Đây là một thách thức vì loại bệnh nhân đến phòng khám sẽ bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tỷ lệ mắc bệnh tại địa phương, tổ chức và tiếp cận dịch vụ y tế địa phương, niềm tin sức khỏe và hành vi. Ví dụ, bệnh lao vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất gây ho mạn tính ở nhiều nơi trên thế giới [1], dịch tễ học hút thuốc lá tại địa phương sẽ xác định phần lớn tỷ lệ mắc COPD và ung thư phổi, và tại thời điểm viết bài, nhiều nơi trên thế giới gần đây đã bị ảnh hưởng bởi đại dịch COVID-19, một căn bệnh hiện chưa rõ tác động đến sức khỏe phổi về lâu dài, bao gồm cả ho mạn tính [2].

Chương này sẽ chỉ thảo luận ngắn gọn về nguyên nhân gây ho mạn tính và các nghiên cứu liên quan; phần lớn được thảo luận chi tiết hơn ở những nơi khác trong cuốn sách này.

Theo tiêu chuẩn tối thiểu, đánh giá thường quy ban đầu về ho mạn tính phải bao gồm bệnh sử lâm sàng, đánh giá mức độ nghiêm trọng và tác động chủ quan của ho, khám thực thể, chụp X quang phổi và đo phế dung kế [3-7]. Đánh giá cơ bản ban đầu này là chìa khóa để hướng dẫn điều tra và quản lý thêm [4, 7]. Xác suất của bệnh lý phổi giới hạn sự sống (life-limiting) sau khi khám lâm sàng và X quang phổi bình thường trong ho mạn tính đơn thuần không có đờm là thấp [5, 8], đặc biệt ở những người chưa bao giờ hoặc hiếm khi hút thuốc. [5].

BỆNH SỬ

Mục đích chính của bệnh sử lâm sàng là giúp xác định nguyên nhân tiềm ẩn, đặc điểm có thể điều trị được hoặc yếu tố làm trầm trọng thêm ho và xác định các lựa chọn điều trị chưa được thử [3, 4, 9] (Bảng 2.1). Cần nhớ rằng ho mạn tính trong nhiều trường hợp có thể do đa yếu tố; do đó, bác sĩ lâm sàng không nên hài lòng ngay lập tức khi chỉ xác định một tình trạng có thể liên quan, đặc biệt nếu ho vẫn tiếp tục sau khi điều trị. Các đặc điểm gợi ý bệnh lý nguyên phát nghiêm trọng tiềm ẩn hoặc đáng lo ngại bao gồm ho ra máu, khó thở, rối loạn giọng nói, tiền sử hút thuốc, nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn và các triệu chứng thể tạng (đặc biệt là sụt cân và sốt) [3, 9].

Table 2.1 Các đặc điểm lâm sàng gợi ý các tình trạng thường gặp cụ thể liên quan đến ho mạn tính và X quang phổi bình thường

ote relevant conditions may coexist; this is particularly the case for cough hypersensitivity syndrome alongside other aggravating conditions

ACE angiotensin-converting enzyme, FeNO fractional exhaled nitric oxide, CXR chest radiograph, CT computed tomography

^aHo quá mức thứ phát sau một kích thích gây ho thông thường

^bHo thứ phát sau một kích thích không gây ho

Các đặc điểm gợi ý các tình trạng thường liên quan đến ho mạn tính được tóm tắt trong Bảng 2.1.

Các đặc điểm lâm sàng của các tình trạng đường thở trên và dưới và bệnh đường tiêu hóa được thảo luận chi tiết trong các chương riêng biệt của cuốn sách này. Hen có lẽ là bệnh lý cơ bản thường bị bỏ qua và có thể điều trị được gây ho ở các nước có thu nhập cao hơn [10, 11]. Nó được gợi ý bởi tình trạng thở khò khè và khó thở từng đợt, các triệu chứng về đêm, ho nặng hơn khi tập thể dục, tuổi khởi phát trẻ hơn và cùng tồn tại với các bệnh dị ứng khác (ví dụ như bệnh chàm và viêm mũi dị ứng), mặc dù sự vắng mặt của các đặc điểm này chắc chắn không loại trừ bệnh hen hoặc các bệnh lý đường thở tăng bạch cầu ái toan khác [6, 11, 12].

Ợ chua và khó tiêu cùng tồn tại có lẽ là những đặc điểm hữu ích nhất để chẩn đoán ho liên quan đến trào ngược dạ dày-thực quản [5]. UACS có lẽ hiếm khi là nguyên nhân gây ho mạn tính khi không có các triệu chứng điển hình về mũi hoặc xoang [13].

Sử dụng ức chế men chuyển (ACEi) là nguyên nhân quan trọng hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng ho mạn tính và thường bị bỏ qua [4, 9, 11, 14]. Có một số lý do để tiếp tục sử dụng loại thuốc này ở bất kỳ bệnh nhân nào bị ho dai dẳng, ngay cả sau nhiều năm không có biến cố gì [5, 14, 15]. Điều quan trọng là phải khuyên bệnh nhân rằng bất kỳ tác dụng nào của việc ngừng thuốc ức chế men chuyển có thể bị trì hoãn đến 3 tháng hoặc lâu hơn [4, 15]. Việc sử dụng các loại thuốc khác cũng có thể có liên quan; đặc biệt là bisphosphonates và thuốc chẹn kênh canxi có thể làm trầm trọng thêm tình trạng ho do trào ngược [4].

Tiền sử nghề nghiệp hoặc môi trường tiếp xúc với amiăng, silica, bụi than, các hợp chất khoáng khác hoặc bụi hữu cơ có thể gợi ý bệnh phổi kẽ, cũng như các triệu chứng đặc hiệu cùng tồn tại liên quan đến các hệ thống giải phẫu khác (ví dụ đau khớp, phát ban, các vấn đề về mắt) [16]. Mối liên hệ về thời gian của các triệu chứng với nơi làm việc có thể gợi ý bệnh hen nghề nghiệp hoặc viêm phổi quá mẫn [17]. Các câu hỏi quan trọng được đề xuất để đưa vào bệnh sử cơ bản được hiển thị trong Bảng 2.2.

Các nguyên nhân hiếm hơn gây ho mạn tính nên được xem xét trong bệnh sử nếu không có chẩn đoán liên quan nào khác rõ ràng. Chúng bao gồm chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) liên quan đến ngáy [18, 19] và chứng nhuyễn khí phế quản (liên quan đến âm thanh ho "honking" đặc trưng) [20], được đánh giá ở những nơi khác [20].

Table 2.2 Khai thác bệnh sử trong ho mạn tính

CÁC ẢNH HƯỞNG CHỦ QUAN CỦA HO

Ở nhiều bệnh nhân ho mạn tính, không có các bệnh lý rõ ràng kèm theo. Hội chứng ho do quá mẫn (CHS) được phát triển như một khái niệm để mô tả chứng ho mạn tính không rõ nguyên nhân. Có đến 2/3 số bệnh nhân CHS là nữ, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi 50 và 60 [4]. CHS có liên quan đến sự nhạy cảm với phản xạ ho tăng cao (CRS: cough reflex sensitivity) [21–23]. Sự hiện diện của các yếu tố kích phát ho điển hình như mùi hương nồng và lời nói và các cảm giác bất thường ở thanh quản trước khi ho (cảm giác nhột nhột ở cổ họng, kích ứng, ngứa; dị cảm thanh quản) có thể là những đặc điểm lâm sàng duy nhất của CHS. Bảng câu hỏi về chứng quá mẫn cảm (CHQ) là một công cụ đơn giản và có hệ thống có thể được sử dụng để đánh giá các tác nhân kích phát ho [24, 25]. Ngoài CRS tăng cao, có bằng chứng

Ho mạn tính có liên quan đến tàn tật đáng kể về thể chất và tâm lý [28–30]. Điều này, cũng như mối lo ngại về khả năng mắc bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng, có thể là lý do chính để tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Do đó, một yếu tố quan trọng của đánh giá lâm sàng bao gồm đánh giá mức độ nghiêm trọng và tác động chủ quan của ho mạn tính đối với bệnh nhân.

Cách tiếp cận lý tưởng để đo lường các tác động chủ quan của ho nên có thể lặp lại được, không phụ thuộc vào bác sĩ và đáp ứng với sự cải thiện lâm sàng có ý nghĩa. Các công cụ cụ thể để tạo điều kiện cho việc đánh giá như vậy tồn tại. Chúng tạo điều kiện giao tiếp với bệnh nhân và giữa các bác sĩ lâm sàng và cho phép theo dõi tình trạng ho theo thời gian, đặc biệt là đáp ứng với điều trị [4, 6].

Mức độ nặng

Mức độ nghiêm trọng của ho có thể được đánh giá theo nhiều cách. Xếp hạng đơn giản bằng lời nói trong 10 mức sẽ là đơn giản nhất, nhưng hiệu lực của cách tiếp cận này không rõ ràng. Các công cụ cụ thể như thang điểm VAS (visual analogue scale) hoặc CSD (Cough Severity Diary) được ủng hộ rộng rãi hơn [4, 31]. Mức độ nghiêm trọng của ho theo VAS được chuẩn hóa rất đơn giản để thực hiện, bao gồm một thang đo tuyến tính từ 0 đến 100 mm được bệnh nhân đánh dấu để cho điểm phản ánh mức độ nghiêm trọng của ho [31– 33]. Thang đánh giá bằng số (0–10) là một lựa chọn thay thế có đánh số và mô tả về mức độ nghiêm trọng để đẩy mạnh tính nhất quán trong phản ứng của bệnh nhân theo chiều dọc [4]. Điểm số VAS về ho là một thước đo đáp ứng ở bệnh nhân ho mạn tính [34–39], và được sử dụng rộng rãi trong cả thực hành lâm sàng tiêu chuẩn và thử nghiệm lâm sàng [31, 32]. Mặc dù vậy, VAS chỉ được đánh giá một cách hạn chế và hiện sự khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng (MCID) chưa được xác lập trong ho mạn tính [32]. Do đó, các xu hướng trong từng bệnh nhân có thể hữu ích là độ lớn tuyệt đối của sự thay đổi. Các nghiên cứu về tính lặp lại của VAS cho thấy sự thay đổi 18 mm (95% limit of agreement) có thể là có ý nghĩa, nhưng mức độ liên quan về lâm sàng của nó chưa được nghiên cứu [35].

CSD là thước đo kết quả gồm 7 mục với thang điểm Likert 11 điểm cho mỗi mục và có tính nhất quán nội bộ (internal consistency) cao được báo cáo trong ho bán cấp và mạn tính [40, 41]. Nguyen và cộng sự báo cáo rằng CSD đáp ứng trong ho mạn tính, và mức giảm ≥ 1,3 được coi là cải thiện có ý nghĩa lâm sàng [41]. CSD có nhiều dữ liệu xác thực hơn, nhưng so sánh với VAS chưa được công bố. Do tính đáp ứng (responsiveness) và tính đơn giản của nó, VAS là công cụ thường được ưa thích để đánh giá mức độ nghiêm trọng lâm sàng tại phòng khám. [ 4, 36–39, 42–44].

Tác động

Bản thân việc tập trung vào mức độ nghiêm trọng của ho thì đơn giản, nhưng chỉ nắm được một phần sự hoành hành (morbidity) của ho mạn tính. Tình trạng sức khỏe nói chung có thể bị ảnh hưởng đáng kể khi ho mạn tính, không chỉ do cảm giác trực tiếp của cơn ho mà còn dẫn đến những ảnh hưởng thứ phát về thể chất, tâm lý và xã hội. Các triệu chứng phụ bao gồm đau

ngực, tiểu không tự chủ, ngất, rối loạn giấc ngủ và mệt mỏi, trong khi các tác động tâm lý và xã hội bao gồm lo lắng, khí sắc trầm và nhận thức về bản thân quá mức trong các tình huống công cộng [28, 30]. Đánh giá những tác động này của ho mạn tính sẽ hữu ích trong việc giải quyết và theo dõi các tác động chủ quan của tình trạng này đầy đủ hơn [45].

Các công cụ đo lường tình trạng sức khỏe chung thiếu tính đặc hiệu và thường kém đáp ứng với các phương pháp điều trị hơn các công cụ dành riêng cho ho [33, 46, 47]. Bảng câu hỏi LCQ (Leicester Cough Questionnaire) và CQLQ (Cough Quality of Life Questionnaire) là hai thước đo tình trạng sức khỏe đặc hiệu cho ho thường được sử dụng, đã được xác nhận và tự quản lý [35, 48].

LCQ bao gồm 19 mục với thang điểm Likert 7 điểm cho mỗi mục. Tổng điểm tóm tắt có thể có trong khoảng từ 3 đến 21, trong đó điểm cao hơn cho thấy tình trạng sức khỏe tốt hơn [35]. Ban đầu nó đã được xác nhận tốt về tính nhất quán nội bộ, độ lặp lại trong 2 tuần và mối tương quan với các biện pháp đánh giá thích hợp khác [35]. LCQ đáp ứng với liệu pháp điều trị trong bệnh ho mạn tính và có MCID trung bình (SD) (1,3 (3,2) điểm) trong ho mạn tính [35, 49, 50]. Nó đã được sử dụng rất rộng rãi cả trên lâm sàng và trong các nghiên cứu, bằng cả tiếng Anh và một số ngôn ngữ khác [32, 51–53]. CQLQ bao gồm 28 mục với thang điểm Likert 4 điểm cho mỗi mục (điểm thấp hơn cho thấy tình trạng sức khỏe tốt hơn). Đối với ho mạn tính, nó tương tự có tính nhất quán nội bộ, khả năng lặp lại trong 2 tuần, khả năng đáp ứng cao [39, 48, 54] và MCID được thiết lập (trung bình (SD) 21,89 (15,4) trong tổng số điểm có thể là 112) [55, 56]. CQLQ có lẽ ít được sử dụng rộng rãi hơn LCQ, nhưng, tương tự như LCQ, đã hữu ích trong các nghiên cứu lâm sàng nổi bật về ho mạn tính, bao gồm trong nghiên cứu phase 2 của chất ức chế P2X3 gefapixant (trước đây là AF219 / MK-7264) [39, 48, 54].

So sánh toàn diện hơn về LCQ và CQLQ nằm ngoài phạm vi của chương này và có sẵn ở những nơi khác [32].

THĂM KHÁM LÂM SÀNG

Khám lâm sàng có thể phát hiện các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân tiềm ẩn hoặc liên quan (Bảng 2.1). Ví dụ, khò khè thì thở ra và giai đoạn thở ra kéo dài sẽ hướng đến bệnh tắc nghẽn đường thở, trong khi tiếng ran giống như Velcro thì thở vào lại gợi ý bệnh phổi kẽ. Bắt buộc phải tìm bất kỳ dấu hiệu nào có thể cho thấy bệnh ác tính, cụ thể là ngón tay dùi trống, suy mòn, nổi hạch và dấu hiệu xẹp thùy hoặc tràn dịch màng phổi. Các dấu hiệu lâm sàng ngoài phổi cũng có thể gợi ý các chẩn đoán khác, chẳng hạn như tăng chỉ số khối cơ thể và tăng chu vi cổ trong OSA, hồng ban nút trong bệnh sarcoidosis, và các thay đổi da và khớp khác trong bệnh phổi kẽ liên quan đến bệnh mô liên kết.

Tuy nhiên, khám lâm sàng thường không thấy dấu hiệu đặc hiệu trong ho mạn tính không rõ nguyên nhân [8].

KIỂM TRA

Những xét nghiệm thường quy

X quang phổi và hô hấp ký nên là một phần thường quy trong đánh giá ho và có thể giúp hướng dẫn các kiểm tra và xử trí sâu hơn [4, 7].

XQ ngực

Chụp X quang phổi được nhất trí là một xét nghiệm tiêu chuẩn cho tất cả bệnh nhân ho mạn tính [3–5]. Nó có thể xác định căn nguyên cơ bản của ho mạn tính trong 30% trường hợp [57]. Ngược lại, tần suất bệnh lý phổi nghiêm trọng liên quan đến ho mạn tính không có đờm sau khi khám lâm sàng và chụp X quang phổi bình thường là thấp. [6].

Hô hấp ký

Guidelines cũng nêu rõ rằng hô hấp ký nên được thực hiện như một phần của đánh giá ban đầu thường quy [3–5]. Hen được đặc trưng bởi tắc nghẽn dòng khí có thể thay đổi, có thể được phát hiện thông qua tắc nghẽn dòng khí có thể hồi phục đối với chất chủ vận beta dạng hít. Tuy nhiên, đáp ứng với thuốc giãn phế quản có giá trị dự đoán âm tính thấp đối với chẩn đoán khi hô hấp ký cơ bản bình thường [58].

Ở những bệnh nhân nghi ngờ hen và hô hấp ký bình thường không thuận nghịch, thử thách hít với methacholine hoặc histamine có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng tăng đáp ứng của phế quản [4, 5, 11]. Tuy nhiên, vẫn chưa có sự nhất trí về vai trò của test thách thức phế quản để kiểm tra hen trong ho mạn tính [4, 5, 11].

Điều này là do sự hiện diện của tăng đáp ứng phế quản không dự đoán được của phản ứng chống ho. Theo dõi lưu lượng đỉnh trong ho mạn tính đơn độc không có vai trò do giá trị dự đoán âm kém [58]. Trong khi đó, tắc nghẽn đường thở cố định là chẩn đoán của COPD [59].

Xét nghiệm bổ sung

Việc sử dụng các xét nghiệm trong phần sau đây nên được hướng dẫn bởi các đặc điểm lâm sàng, bệnh đồng mắc, đánh giá trước đó và các thử nghiệm điều trị ho cho đến nay.

CT ngực

Có một số tranh cãi về việc sử dụng thường quy chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) trong đánh giá ho mạn tính. Hướng dẫn gần đây của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu cho rằng chụp CT không được chỉ định thường quy trong trường hợp không có các đặc điểm đáng báo động từ đánh giá ban đầu (tức là chụp X quang ngực bình thường và không có gì cho thấy ung thư hoặc bệnh phổi quan trọng khác từ tiền sử và thăm khám, đặc biệt trong trường hợp không có tiền sử hút thuốc đáng kể hay tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư mạnh) [4]. Trong khi đó, một số tác giả khuyến nghị chụp CT ở bệnh nhân ho mạn tính kháng trị với điều trị thử [7]. CT ngực có thể xác định các bất thường nhu mô phổi không thể nhìn thấy trên phim chụp X quang phổi [7], nhưng sự liên quan của những thay đổi tương đối khó thấy như vậy với ho dai dẳng là không rõ ràng. Các bất thường cấu trúc phổi được phát hiện ngẫu nhiên là phổ biến; phần lớn không có hậu quả lâm sàng [60] và có thể dẫn đến lo lắng không cần thiết và cần phải theo dõi thêm hình ảnh [61]. Chụp CT cũng có liên quan đến việc phơi nhiễm bức xạ đáng kể [4, 62–64]. Do đó, việc chụp CT thường quy ở những bệnh nhân bị ho không rõ nguyên nhân nên được tiến hành một cách thận trọng.

Nội soi phế quản

Hiệu quả chẩn đoán của nội soi phế quản trong trường hợp ho mạn tính không được chọn lọc là thấp [65, 66]. Nội soi phế quản có thể hữu ích nếu có tình trạng ho ra máu ngay cả khi chụp CT bình thường [4] và nghi ngờ hít phải dị vật trong bệnh sử [8]. Hiếm khi, rửa phế quản phế nang có thể được sử dụng thay thế cho đờm để đánh giá tình trạng viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan. [4, 11].

Hình ảnh xoang và nội soi đường thở trên

Soi thanh quản có thể được sử dụng để khảo sát những bệnh nhân có các triệu chứng đường hô hấp trên, nhưng có độ nhạy và độ đặc hiệu kém trong việc xác định chảy dịch mũi sau (postnasal drip) là nguyên nhân cơ bản gây ho mạn tính ở những bệnh nhân không được chọn lọc [67, 68]. Một dấu hiệu phổ biến là ban đỏ và sưng thanh quản, thường được cho là thứ phát sau trào ngược thanh quản. Hình ảnh cắt ngang của xoang và nội soi mũi có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có các triệu chứng xoang tái phát [4, 5]. Tuy nhiên, trong trường hợp không có các triệu chứng như vậy, chụp hình ảnh khó có thể chắc chắn do tỷ lệ phổ biến cao của các bất thường về xoang trong dân số nói chung [4, 69]. Điều này sẽ được thảo luận thêm trong Chương 4.

Các marker của viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan

Tăng bạch cầu ái toan trong đường thở (> 3%) trong trường hợp không tăng phản ứng phế quản sẽ gợi ý viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan (EB) [4]. Bệnh nhân bị viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan và ho mạn tính có thể được hưởng lợi từ liệu pháp chống viêm tăng cường hơn [4, 11].

FeNO (Fractional exhaled nitric oxide) là không xâm lấn và có thể được sử dụng để xác định viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan có thể gây ho mạn tính [4]. Sadeghi và cộng sự đã chứng minh rằng FeNO có liên quan đến số lượng bạch cầu ái toan trong huyết thanh và đờm ở bệnh nhân ho mạn tính [70]. Tuy nhiên, một tổng quan gần đây báo cáo rằng đo FeNO có độ nhạy và độ đặc hiệu dao động đáng kể trong việc dự đoán khả năng đáp ứng với corticosteroid dạng hít trong ho mạn tính (tương ứng là 53–90% và 63–97%) [71]. Ngoài ra, hiện vẫn chưa có sự thống nhất về điểm cắt (cut-off) để xác định những bệnh nhân bị viêm đường thở [4]. Do đó, có dữ liệu hạn chế để hỗ trợ việc sử dụng đo FeNO trong đánh giá bệnh nhân ho mạn tính không được chọn lọc và đây là quan điểm của Guidelines ERS 2019 [4, 71].

Đờm có thể được dùng để làm mẫu đánh giá trực tiếp tình trạng viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan [4, 11]. Đánh giá như vậy là không xâm lấn và chính xác, nhưng không có sẵn ở hầu hết các trung tâm, và do đó chủ yếu là một công cụ nghiên cứu [4].

Số lượng bạch cầu ái toan trong huyết thanh có thể được đánh giá dễ dàng hơn nhiều, mặc dù có sự thay đổi đáng kể theo nhịp ngày đêm và theo mùa [9, 72], nghĩa là cần phải đánh giá nhiều lần. ERS đã đề xuất điểm cắt bạch cầu ái toan đáng kể là ≥ 0,3 tế bào/μL [4, 73]. Tuy nhiên, cũng như với FeNO, có rất ít bằng chứng hỗ trợ giá trị tiên đoán của số lượng bạch cầu ái toan trong huyết thanh trong việc hướng dẫn liệu pháp steroid cho ho mạn tính [4]. Theo quan điểm của các tác giả, sự hiện diện của bạch cầu ái toan trong máu tăng cao cần được theo dõi bằng việc xem xét lại việc tuân thủ điều trị hen của bệnh nhân, xem xét kỹ thuật hít và dùng thuốc chống viêm đường thở tăng cường. Điều này sẽ được thảo luận thêm trong Chương 5.

Kiểm tra đường tiêu hóa

Hiện chưa có xét nghiệm xác định nào để chẩn đoán trào ngược hoặc rối loạn chức năng thực quản trong ho mạn tính [4]. Đánh giá lâm sàng có thể được bổ sung bằng Bảng câu hỏi HARQ (Hull Airway Reflux Questionnaire) hoặc RSI (Reflux Symptom Index) [74, 75]. Hướng dẫn gần đây của Châu Âu gợi ý rằng các xét nghiệm thường quy và điều trị thuốc ức chế bơm proton không được chỉ định trong trường hợp không có các đặc điểm lâm sàng liên quan (triệu chứng ợ nóng liên quan đến axit) gợi ý bệnh đường tiêu hóa trên [4]. Đo áp lực thực quản 24 giờ độ phân giải cao là xét nghiệm nhạy và đặc hiệu nhất [4, 5]. Tuy nhiên, mức độ bất thường được phát hiện không liên quan đến mức độ nặng của ho [5]. Nuốt barium và nội soi dạ dày có độ nhạy tương đối thấp đối với bệnh trào ngược so với đo áp lực [4, 5]. Điều này sẽ được thảo luận thêm trong Chương 6.

Tần suất ho

Hiện không có thiết bị theo dõi tần số ho tự động nào được bán trên thị trường trong môi trường lâm sàng để phân tích ho theo thời gian thực và không cần kỹ thuật viên nhập liệu [32]. Điều này đã hạn chế phần lớn vai trò của đánh giá tần số ho khách quan đối với nghiên cứu lâm sàng, nơi mà hiện nay nó là tiêu chí lựa chọn lâm sàng trong các thử nghiệm thuốc chống ho [39, 76]. Với các công nghệ mới nổi trong nhận dạng giọng nói, tính năng theo dõi ho lưu động (ambulatory cough monitoring) có thể trở nên sẵn sàng hơn, có thể bao gồm việc kết hợp các thuật toán nhận diện ho vào các ứng dụng điện thoại thông minh [32, 77].

Theo dõi tần số ho có thể cung cấp một thước đo khách quan về mức độ nghiêm trọng của ho mạn tính và được sử dụng để đánh giá đáp ứng với các thử nghiệm điều trị. Tuy nhiên, trước khi công nghệ như vậy sẵn có hơn, rõ ràng là hiện tại không có khuyến cáo nào cho việc sử dụng nó thường quy trên lâm sàng.

Các xét nghiệm khác

Test lẩy da (skin prick test) được phổ biến rộng rãi và tương đối không có tác dụng phụ [78]. Test RAST (Radioallergosorbent tests) là một phương pháp thay thế và đo nồng độ của immunoglobulin E đặc hiệu với dị nguyên, với ưu điểm là không bị ảnh hưởng bởi bất kỳ chất kháng histamine hoặc steroid toàn thân nào [78, 79]. Cả hai đều có thể được sử dụng để chẩn đoán dị ứng trong hỗ trợ chẩn đoán hen và có thể xác định một dị nguyên cụ thể dẫn đến ho trong bối cảnh này.

Nghi ngờ OSA nên được kiểm tra với đo oxy về đêm hoặc một nghiên cứu chính thức về giấc ngủ hô hấp tùy theo trang thiết bị sẵn có [80].

Theo dõi

Các đánh giá theo dõi về ho, sau một khoảng thời gian có thể đã bao gồm thử nghiệm điều trị, nên bao gồm đánh giá lại mức độ nghiêm trọng và tác động của ho. Mức độ kiểm tra sâu hơn về ho mạn tính sẽ là một quá trình lặp đi lặp lại và sẽ bị ảnh hưởng bởi bản chất của các đặc điểm lâm sàng hiện tại, kết quả của các lần kiểm tra trước đó, kết quả của bất kỳ thử nghiệm điều trị nào (Chương 3), và tác động của bất kỳ ho nào còn sót lại trên bệnh nhân. Mong muốn của bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng để loại trừ bệnh lý càng nhiều càng tốt là điều quan trọng, nhưng nên chống lại được sự cám dỗ về việc kiểm tra quá mức đối với các bằng chứng hoặc hướng dẫn đã được công bố (ví dụ tránh kiểm tra bệnh lý đường thở trên hoặc bệnh dạ dày thực quản trong trường hợp hoàn toàn không có liên quan các triệu chứng khu trú cụ thể) [4]. Trong nhiều trường hợp, có thể không có chỉ định để theo dõi, đặc biệt khi các triệu chứng nhẹ, và cả hai đều hài lòng rằng bệnh quan trọng đã được loại trừ một cách chắc chắn.

Nguyên nhân cuối cùng của ho mạn tính ở bất kỳ bệnh nhân nào thường có thể khó xác định, ngay cả sau khi đã kiểm tra tích cực hoặc thử nghiệm điều trị theo hướng dẫn. Ho mạn tính là phổ biến, cũng như nhiều bệnh liên quan đến nó, bao gồm hen, trào ngược dạ dày và viêm xoang mạn tính; cũng có thể những bệnh lý này là ngẫu nhiên và không liên quan trực tiếp đến ho. Vấn đề phức tạp hơn nữa là thực tế là ho mạn tính có thể tự khỏi mà không cần điều trị, hoặc tái phát định kỳ và thường đáp ứng tốt với giả dược, như trong nhóm đối chứng của các thử nghiệm chống ho [10, 36, 76, 81, 82]. Ho mạn tính cũng thường là đa yếu tố; Ví dụ, quá mẫn cảm với ho có thể trở nên trầm trọng hơn khi kết hợp trào ngược dạ dày thực quản và hen.

TÓM TẮT

Việc đánh giá ho mạn tính bao gồm tiền sử cơ bản nhưng có trọng tâm, khám lâm sàng và đánh

giá mức độ cũng như tác động của ho. Đo hô hấp ký và X quang phổi đều được khuyến nghị trong tất cả bệnh nhân, nhưng các xét nghiệm sâu hơn sẽ phụ thuộc phần lớn vào các đặc điểm hiện tại, sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm, các kiểm tra và thử nghiệm điều trị trước đó. Bảng 2.3 cung cấp tóm tắt đánh giá ho mạn tính trên lâm sàng.

Table 2.3 Đánh giá ho mạn tính