✴️ Chẩn đoán và điều trị ho mạn tính: Ho mạn tính ở người lớn

GIỚI THIỆU

Ho là một cơ chế sinh lý quan trọng để bảo vệ đường hô hấp dưới chống lại sự hít sặc [1]. Tuy nhiên, ho có thể trở nên quá mẫn cảm khi có các tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến con đường điều hòa ho. Nhiễm vi rút là nguyên nhân ngoại sinh phổ biến để kích thích phản xạ ho và ho do vi rút có thể hết trong vài tuần. Tuy nhiên, ho có thể kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm ở một số người và ho kéo dài hơn 8 tuần được xác định là ho mạn tính ở người lớn [2–4].

Ho mạn tính là một tình trạng phổ biến có ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống (QoL) [5]. Một phát hiện quan trọng từ các nghiên cứu dịch tễ học là ho mạn tính phổ biến hơn ở người lớn tuổi (≥65 tuổi) so với thanh thiếu niên hoặc thanh niên [6]. Lý do cho mô hình phổ biến liên quan đến tuổi này vẫn chưa được biết, mặc dù vai trò của các bệnh đồng mắc đã được công nhận [6]. Người lớn tuổi dễ bị tác dụng phụ của thuốc và có thể mắc các bệnh ở hệ thần kinh trung ương làm suy giảm phản xạ ho bảo vệ. Do đó, việc kiểm soát ho mạn tính sẽ khó khăn hơn ở người lớn tuổi. Với xu hướng già hóa dân số toàn cầu nhanh chóng, ho mạn tính có khả năng trở thành một vấn đề y tế quan trọng hơn. Trong chương này, chúng tôi xem xét một số vấn đề về ho mạn tính ở người lớn tuổi, với mục đích giải quyết các chủ đề sau: (a) dịch tễ học, (b) đặc điểm lâm sàng, và (c) cân nhắc điều trị bao gồm các vấn đề an toàn thuốc.

DỊCH TỄ

Ho mạn tính là một tình trạng phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 10% dân số người lớn nói chung [7], nhưng tỷ lệ này cao hơn ở người lớn tuổi (Hình 10.1) [8–13]. Trong Điều tra Y tế và Dinh dưỡng Quốc gia Hàn Quốc (KNHANES) 2010–2012, tỷ lệ phổ biến chung của ho mạn tính được ước tính là 2,6%, nhưng là 5,5% ở người lớn tuổi [8].

Fig. 10.1 Tỷ lệ lưu hành ho mãn tính được báo cáo ở người lớn tuổi [8–13]. Tỷ lệ lưu hành ho mãn tính, từ các nghiên cứu dựa trên dân số, cao hơn ở phân nhóm người lớn tuổi, so với toàn bộ dân số. Sáu nghiên cứu báo cáo tỷ lệ lưu hành ho mãn tính ở người cao tuổi dao động từ 2,8% đến 13,3%

Ngoài ra, tác động của ho mãn tính lên QoL lớn hơn ở nhóm tuổi, đặc biệt là phụ nữ cao tuổi [14]. Trong một cuộc khảo sát dựa trên Internet với 10.505 đối tượng ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc bệnh ho mãn tính nói chung là 2,2%, nhưng tăng lên theo tuổi, cao nhất ở người lớn tuổi với 2,8% [9]. Một cuộc khảo sát qua đường bưu điện về các triệu chứng hô hấp ở 6.610 người lớn sống ở miền bắc Thụy Điển báo cáo rằng 11% người lớn từ 65–66 tuổi bị ho lâu ngày [10]. Nghiên cứu Rotterdam báo cáo tỷ lệ lưu hành (prevalence) và tỷ lệ mắc bệnh (incidence) ho mãn tính với thời gian theo dõi 6 năm [11]; trong số 9.824 người lớn tham gia (≥45 tuổi), tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc bệnh ho mãn tính là 10,9% và 11,6 trên 1000 người-năm. Đáng lưu ý, sự lưu hành ho mãn tính tăng theo tuổi và đạt đỉnh vào thập kỷ thứ tám với 13,8%, nhưng tỷ lệ mắc ho mãn tính giảm theo tuổi [11]. Những phát hiện này cho thấy mối quan hệ giữa lão hóa và ho mãn tính có thể không tuyến tính, có thể là do sự xuất hiện của các rối loạn liên quan đến tuổi tác trong hệ thần kinh trung ương.

CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bằng chứng là đáng sợ, nhưng người ta cho rằng bản thân quá trình lão hóa tự nhiên không có khả năng gây suy giảm phản xạ ho [15]; một số bệnh ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương như sa sút trí tuệ, bệnh Parkinson hoặc đột quỵ có thể làm giảm chức năng bảo vệ của phản xạ ho và làm tăng nguy cơ viêm phổi hít [16, 17].

Ngược lại, các bệnh hô hấp và không hô hấp kích thích các đầu dây thần kinh cảm giác phế vị trong đường thở có thể thường gặp hơn và đa dạng hơn ở người lớn tuổi, và do đó những phức tạp này có thể làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn.

Trong tài liệu, hai nghiên cứu đã so sánh căn nguyên của ho mạn tính giữa bệnh nhân trẻ tuổi và người lớn tuổi đến khám tại các phòng khám chuyên khoa. Nghiên cứu của Smyrnios et al. là nghiên cứu đầu tiên khám phá nguyên nhân và đáp ứng điều trị ở người lớn tuổi bị ho mạn tính [18]. Họ nhận thấy các đặc điểm chung giữa các nhóm tuổi; bộ ba bệnh (bệnh đường hô hấp trên, hen và GERD) chiếm 85% nguyên nhân gây ho mạn tính ở người lớn tuổi và 100% ở những người hiện không hút thuốc, sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACEi), và X-quang ngực bất thường [18]. Trong một nghiên cứu trên 287 bệnh nhân Trung Quốc, bệnh hen và hội chứng ho đường thở trên là nguyên nhân phổ biến ở cả nhóm người cao tuổi và không cao tuổi, nhưng ho do ACEi và GERD phổ biến hơn ở người lớn tuổi hơn so với người trẻ tuổi [19].

Trong các nghiên cứu dựa trên dân số, nhiều tình trạng lâm sàng khác nhau có liên quan đến ho mạn tính ở người lớn tuổi, mặc dù các mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được xác định.

Trong nghiên cứu KLSHA (Korean Longitudinal Study of Health and Aging) của Hàn Quốc, một nghiên cứu thuần tập dân số lớn tuổi ở cộng đồng, tình trạng hút thuốc, hen, viêm mũi dị ứng, táo bón và đái tháo đường không kiểm soát (HbA1c ≥ 8%) có liên quan tích cực với ho mạn tính ở người lớn tuổi [20 ]. Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đường và ho mạn tính cũng được quan sát thấy tương tự ở những người tham gia nghiên cứu KNHANES 2010–2012 [8]. Nghiên cứu Dân số chung Copenhagen cho thấy béo bụng, hen, hạn chế luồng khí, giãn phế quản và GERD có liên quan đến ho mạn tính ở người lớn tuổi trung niên trở lên [12]. Trong nghiên cứu thuần tập tiến cứu Rotterdam, việc hút thuốc hiện tại, GERD, hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là các yếu tố nguy cơ độc lập của ho mạn tính, với tỷ lệ cao ở những người từ 60 tuổi trở lên [11].

Mặc dù tỷ lệ hiện mắc thấp hoặc chưa được xác định, nhưng có nhiều tình trạng lâm sàng có khả năng liên quan đến ho mạn tính ở người lớn tuổi. Các bệnh về tim, chẳng hạn như suy tim trái, viêm nội tâm mạc hoặc rối loạn nhịp tim, được báo cáo là những nguyên nhân tiềm ẩn của ho [21–23]. Trong nghiên cứu của Smyrnios và cộng sự, các bệnh sau đây được báo cáo là căn nguyên của ho mạn tính ở người lớn tuổi, bao gồm giãn phế quản, viêm phế quản mạn tính, túi thừa Zenker kèm hít sặc, sử dụng ACEi, suy thất trái và ung thư biểu mô phế quản [18]. ACEi là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của ho mạn tính; tuy nhiên, các báo cáo trường hợp nhỏ mô tả rằng các loại thuốc khác, chẳng hạn như thuốc chẹn kênh canxi, sitagliptin, topiramate, methotrexate hoặc mycophenolate mofetil, cũng có thể gây ho [24] (Bảng 10.1).

CÂN NHẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị ho mạn tính tuân theo các nguyên tắc chung cho tất cả người lớn, nhưng cần cân nhắc nhiều hơn về an toàn ở bệnh nhân lớn tuổi. Các loại thuốc thường được kê đơn, chẳng hạn như thuốc đối kháng thụ thể H1 histamine (H1RA), corticosteroid hoặc thuốc kháng axit, có thể có nguy cơ cao xảy ra phản ứng có hại ở bệnh nhân lớn tuổi, vì họ dễ bị rối loạn chức năng nhận thức, chấn thương do ngã hoặc viêm phổi. Do đó, những bệnh nhân này nên được thông báo về những nguy cơ tiềm ẩn và lợi ích của mỗi loại thuốc trước khi bắt đầu điều trị. H1RAs là một trong những loại thuốc được kê đơn nhiều nhất để quản lý bệnh nhân người lớn bị ho mạn tính ở một số vùng. Chúng chủ yếu được chỉ định cho những bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu về mũi; nhưng H1RA thế hệ thứ nhất cũng được xem xét cho những người không có triệu chứng như vậy, một phần là do tác dụng trung ương và tác dụng chống ho có thể có của chúng [4]. Tuy nhiên, điều quan trọng là người lớn tuổi dễ bị các tác dụng phụ không mong muốn của H1RA thế hệ thứ nhất, chẳng hạn như rối loạn chức năng nhận thức, rối loạn hành vi, rối loạn bài tiết, hoặc thậm chí chấn thương và gãy xương do té ngã [25, 26]. H1RA thế hệ thứ hai thường dễ dung nạp hơn, nhưng không có bằng chứng chất lượng để xác nhận hoặc bác bỏ lợi ích của chúng ở bệnh nhân ho mạn tính (vui lòng xem Chương 4 để biết thêm chi tiết).

Thuốc corticosteroid dạng hít (ICS) và corticosteroid dạng uống (OCS) được sử dụng để kiểm soát bệnh hen dạng ho và viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan (vui lòng xem Chương 5 để biết thêm chi tiết). ICS thường được coi là an toàn ở người lớn, nhưng có thể làm tăng nguy cơ biến chứng do steroid gây ra ở người lớn tuổi, chẳng hạn như loãng xương, gãy xương, đục thủy tinh thể, suy tuyến thượng thận, tăng đường huyết, nhiễm trùng hoặc viêm phổi [27]. Biến chứng tại chỗ như nhiễm nấm Candida miệng cũng thường xuyên xảy ra [28]. Fluticasone dạng hít có liên quan đến nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân COPD [29]. Trong các nghiên cứu dựa trên dân số, có mối liên quan đáng kể giữa việc sử dụng ICS và bệnh lao hoặc các bệnh phổi không do lao [30, 31]. Tuy nhiên, không biết liệu những phát hiện này có thể ngoại suy cho những bệnh nhân bị ho mạn tính hay không.

OCS cũng thường được xem xét để thử nghiệm chẩn đoán hoặc giảm triệu chứng nhanh chóng ở bệnh nhân ho mạn tính [32]. Tuy nhiên, việc sử dụng OCS lặp lại hoặc lâu dài có thể làm tăng nguy cơ mắc các biến chứng toàn thân khác nhau, ngay cả khi dùng liều thấp [33]. Nghiên cứu dựa trên dân số ở Hoa Kỳ cho thấy việc sử dụng OCS trong thời gian ngắn (ngay cả với liều tương đương prednisolon dưới 20 mg / ngày) có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng huyết, huyết khối tĩnh mạch hoặc gãy xương [34]. Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu về bệnh nhân hen đã ghi nhận những tác động có hại của điều trị OCS ngắn hạn, bao gồm loãng xương, tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, đục thủy tinh thể hoặc gãy xương [35]. Những phát hiện này chỉ ra rằng OCS nên được sử dụng cẩn thận ở người lớn tuổi bị ho mạn tính.

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) được xem xét ở những bệnh nhân ho có triệu chứng hoặc dấu hiệu của trào ngược axit (vui lòng xem Chương 6 để biết thêm chi tiết) [4, 32, 36]. Tuy nhiên, việc sử dụng PPI đã gia tăng đáng kể trong những năm qua, và có những lo ngại toàn cầu về việc lạm dụng chúng quá mức [37]. Theo NNHS (National Nursing Home Survey) năm 2004 của Hoa Kỳ, khoảng 27% trong số 355.600 người cao tuổi tại viện dưỡng lão được điều trị bằng PPI ít nhất một đợt, và 48,6% việc sử dụng không dựa trên bằng chứng [38]. Đáng chú ý là ho mạn tính có liên quan đáng kể đến việc sử dụng PPI không dựa trên bằng chứng (odds ratio hiệu chỉnh OR: 2,10, khoảng tin cậy 95% [95% CI]: 1,12–3,96) [38]. Ngoài ra, mặc dù nguy cơ thấp, việc sử dụng PPI có liên quan tích cực đến các biến chứng, chẳng hạn như gãy xương liên quan đến loãng xương, thiếu sắt, thiếu vitamin B12, hạ magie máu, nhiễm khuẩn Clostridium difficile, sa sút trí tuệ hoặc viêm phổi cộng đồng, là những tình trạng người cao tuổi dễ mắc phải [ 39]. [39].

Ho mạn tính kháng trị (hoặc ho không rõ nguyên nhân) thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi và thuốc chống ho được chỉ định để kiểm soát ho (vui lòng xem Chương 7 để biết thêm chi tiết). Codein, một tiền chất của morphin, là một trong những thuốc chống ho nổi tiếng nhất, có lẽ tác dụng lên trung tâm ho ở hành tủy [40]. Không có nghiên cứu RCT thích hợp để xác nhận hiệu quả của codeine ở bệnh nhân ho mạn tính kháng trị, nhưng kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng nó có thể có hiệu quả ở khoảng một nửa số bệnh nhân bị ho mạn tính kháng trị [41]. Các tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn và táo bón, cũng có thể xảy ra ở khoảng một nửa số bệnh nhân; nhưng có một mối quan tâm về sự phụ thuộc vào codeine. Nguy cơ phụ thuộc vào codeine có thể cao hơn ở những đối tượng dễ bị lệ thuộc [42]. Một vấn đề khác với codeine là sự chuyển hóa của nó phụ thuộc vào cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) trong gan [43]. Do đó, hiệu quả và độ an toàn của codeine phụ thuộc vào tính đa hình di truyền CYP2D6 và có thể không dự đoán được trong thực hành lâm sàng thông thường.

Morphine không bị ảnh hưởng bởi tính biến thiên giữa các cá thể trong chuyển hóa CYP2D6, và do đó tác dụng sinh học của morphine dễ dự đoán hơn tác dụng của codeine [41]. Morphine mạnh gấp 10 lần so với codeine và điều trị morphin giải phóng chậm liều thấp (5 mg x 2 lần / ngày) hiệu quả hơn đáng kể so với điều trị bằng giả dược trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống cụ thể do ho và giảm mức độ ho nặng ở những bệnh nhân bị ho mạn tính kháng trị [ 44]. Theo kinh nghiệm lâm sàng, tỷ lệ người đáp ứng với codein hoặc morphin được cho là khoảng 40–50% trong số những bệnh nhân bị ho kháng trị, và những người đáp ứng có khả năng đáp ứng nhanh (trong vòng một tuần) và thậm chí tốt với liều thấp hơn. Trong thử nghiệm lâm sàng của Morice và cộng sự, liệu pháp morphin phóng thích chậm có liên quan đến táo bón và buồn nôn, nhưng không có biến cố nghiêm trọng nào [44]. Tuy nhiên, có những lo ngại và lo lắng về tính an toàn của morphin, bao gồm ức chế hô hấp, buồn ngủ và nghiện. Do đó, việc sử dụng morphin bị giới hạn ở những bệnh nhân bị ho không thể kiểm soát được.

Gabapentin hoặc pregabalin có thể làm giảm ho và cải thiện chất lượng cuộc sống cụ thể do ho ở những bệnh nhân bị ho mạn tính kháng trị [45, 46]. Tuy nhiên, các tác dụng phụ là phổ biến và đôi khi không thể dung nạp được, chẳng hạn như mệt mỏi, chóng mặt, an thần hoặc thay đổi nhận thức, chúng có thể làm tăng nguy cơ chấn thương do ngã ở những bệnh nhân lớn tuổi.

Thuốc chống ho thông thường, chẳng hạn như codeine / morphine, gabapentin, hoặc pregabalin, chủ yếu được phát triển hoặc sử dụng cho các tình trạng đau và bệnh thần kinh. Do đó, như đã thảo luận ở trên, chúng có những hạn chế về hiệu quả và độ an toàn. Có những thành công gần đây về mặt lâm sàng với các thuốc chống ho mới, chẳng hạn như thuốc đối kháng P2X3 [47] (xem thêm ở Chương 7). Một loại thuốc hạng nhất, gefapixant, gần đây đã hoàn thành thử nghiệm giai đoạn 3, dự kiến sẽ có mặt trên thị trường trong tương lai gần. Gefapixant thường được dung nạp tốt, nhưng có thể gây rối loạn vị giác ở liều cao, điều này có thể liên quan đến việc ức chế kênh P2X2 / 3 ở các nụ vị giác (taste buds) [48]. Điều thú vị là, gefapixant dường như có tác dụng tối thiểu đối với phản ứng ho do hít phải axit citric hoặc capsaicin [49], cho thấy rằng nó có thể duy trì phản ứng ho quan trọng khi hít phải chất kích ứng, mặc dù các quan sát lâm sàng đã được đảm bảo để xác nhận sự an toàn (Bảng 10.2).

Table 10.1 Các tình trạng lâm sàng liên quan đến ho mạn tính ở người lớn tuổi^a

Mối quan hệ nhân quả với ho có thể không rõ ràng

Table 10.2  Các loại thuốc điều trị thông thường và các phản ứng phụ có thể xảy ra ở người lớn tuổi bị ho mạn tính

Nguy cơ có thể có của viêm phổi ở bệnh nhân COPD (không được chứng minh ở bệnh nhân ho không mắc COPD)

TÓM TẮT

Ho mạn tính ở người lớn tuổi là một vấn đề mới nổi với tỷ lệ lưu hành cao. Việc xem xét lâm sàng đối với những bệnh nhân này là phức tạp và khó khăn hơn vì họ có nhiều bệnh đi kèm hơn. Họ dễ bị phản ứng bất lợi với các loại thuốc thường được kê đơn như H1RA, corticosteroid, PPI hoặc thuốc chống ho. Do đó, những bệnh nhân này nên được thông báo về những nguy cơ và lợi ích tiềm ẩn của mỗi loại thuốc điều trị, trước khi bắt đầu điều trị. Một cách tiếp cận toàn diện là cần thiết để cải thiện kết cục lâm sàng và hiểu được sự không đồng nhất trên lâm sàng của các vấn đề ho mạn tính ở người lớn tuổi.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp