Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi (P1)

ĐỊNH NGHĨA HEN PHẾ QUẢN

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

Trên lâm sàng, HPQ biểu hiện với các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Bệnh biến đổi theo mùa, nặng khi tiếp xúc yếu tố nguy cơ hoặc thay đổi thời tiết. Các triệu chứng này có liên quan với sự biến đổi của luồng không khí thở ra do tình trạng tắc nghẽn đường thở (phù nề niêm mạc, co thắt cơ trơn, tăng tiết đờm).

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra.

Thời điểm xuất hiện cơn khó thở: Về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi).

Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: Ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có ran rít, ran ngáy.

Tiền sử bản thân: Viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn.

Tiền sử gia đình có người mắc hen phế quản và / hoặc các bệnh dị ứng.

Cần lưu ý loại trừ các bệnh lý khác có triệu chứng giống hen phế quản như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản, viêm phế quản co thắt ...

Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen phế quản với các dấu hiệu đặc trưng:

Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ...

Cơn khó thở: Lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cứ người khác cũng nghe được, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm. Đờm thường trong, quánh, dính. Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan toả 2 phổi.

Cận lâm sàng

Đo chức năng thông khí phổi

Khi đo với hô hấp ký:

Đo ngoài cơn: Kết quả chức năng thông khí (CNTK) phổi bình thường.

Trường hợp đo trong cơn: rối loạn thông khí (RLTK) tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: chỉ số FEV₁/FVC ≥ 75% sau hít 400μg salbutamol.

Sự biến đổi thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế: lưu lượng đỉnh (LLĐ) tăng >15% sau 30 phút hít 400μg salbutamol. LLĐ biến thiên hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.

Chẩn đoán xác định

Hen phế quản là bệnh biến đổi (không đồng nhất), được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính.

Hai đặc điểm cơ bản của HPQ.

(1) Bệnh sử của các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho. Các biểu hiện bệnh biến đổi theo thời gian, mức độ nặng, VÀ

(2) Giới hạn luồng khí thở ra biến đổi, được khẳng định ít nhất một lần.

Hình 1. Lưu đồ chẩn đoán hen phế quản trên lâm sàng theo GINA (2019)

Lưu ý: Chẩn đoán hen phế quản nên dựa trên những thông tin ghi nhận của bệnh nhân và nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát hen. Việc khẳng định chẩn đoán hen trở nên khó hơn nhiều sau khi bệnh nhân đã điều trị kiểm soát.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản

Bảng 1. Những đặc điểm dùng trong chẩn đoán hen theo GINA (2019)

Các bước tiến hành để chẩn đoán HPQ

Khai thác bệnh sử và tiền sử gia đình: thời điểm và cách khởi phát của các triệu chứng hô hấp, tiền sử mắc các bệnh dị ứng như VMDU, chàm cơ địa của người bệnh hoặc gia đình.

Khám thực thể: phát hiện tiếng ran rít, ran ngáy thì thở ra khi nghe phổi hoặc các dấu hiệu của bệnh lý mắc kèm như viêm mũi dị ứng hoặc polyp mũi.

Đo hô hấp ký để ghi nhận giới hạn luồng khí thở ra dao động.

Các xét nghiệm khác

Test kích thích phế quản: Dùng để đánh giá sự tăng tính phản ứng của đường thở. Các tác nhân kích thích bao gồm methacholine hít, histamine, vận động, tăng thông khí tự ývới CO₂ máu bình thường hoặc mannitol hít.

Thử nghiệm dị ứng: test lẩy da hoặc định lượng nồng độ immunoglobulin E (lgE) đặc hiệu trong huyết thanh với các dị nguyên hô hấp thông thường để phát hiện tình trạng quá mẫn với các dị nguyên này.

Đo nồng độ Oxit Nitric trong khí thở ra (FENO).

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử thường hút thuốc lá, thuốc lào, ho khạc đờm kéo dài, khó thở liên tục, thăm dò CNTK phổi có RLTK tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản.

Suy tim: suy tim trái do tăng huyết áp, hẹp van hai lá. Hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp quang tim phổi, điện tâm đồ sẽ giúp xác định chẩn đoán. Bất thường hoặc tắc đường hô hấp do nhuyễn sụn phế quản, u thanh - khí - phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, dị dạng quai động mạch chủ, dị vật: khó thở, tiếng rít cố định không đáp ứng với thuốc giãn phế quản, hình ảnh đặc trưng trên hô hấp ký.

Trào ngược dạ dày thực quản với ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi người về phía trước. Soi dạ dày thực quản giúp xác định chẩn đoán.

Rò thực quản - khí quản: Ho, khó thở hay xuất hiện, tăng lên khi ăn uống. Soi, chụp thực quản, dạ dày có cản quang giúp xác định chẩn đoán.

Giãn phế quản: Thường có ho khạc đờm từ nhiều năm với những đợt đờm nhày mủ. Chụp X-quang tim phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính sẽ xác định bệnh.

Chẩn đoán hen phế quản khi bệnh nhân đã dùng thuốc kiểm soát hen

Với những bệnh nhân đã được chẩn đoán HPQ, đang dùng thuốc kiểm soát, việc chẩn đoán xác định HPQ có thể gặp khó khăn. Trong những trường hợp này, việc khẳng định chẩn đoán thường dựa vào:

Thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh tỷ mỷ, nhằm tìm kiếm các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán hen trong bảng 1.

Hỏi tiền sử dị ứng, tiền sử gia đình có người bị HPQ?

Tìm kiếm các bằng chứng về việc đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản hoặc corticoid.

Đánh giá các đáp ứng với điều trị hiện tại các thuốc kiểm soát hen. Nếu đáp ứng điều trị tốt thì xem đó là dấu hiệu quan trọng giúp khẳng định chẩn đoán; - Nếu bệnh nhân vẫn đang có triệu chứng, không đáp ứng với điều trị hiện tại: xem xét dừng thuốc điều trị duy trì > 12h (ICS hoặc ICS+LABA), dừng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (SABA) > 6 giờ và tiến hành đo CNTK phổi, làm test hồi phục phế quản.

em xét làm test kích thích phế quản cho những trường hợp đã tiến hành các biện pháp nêu trên nhưng vẫn chưa đủ cơ sở để chẩn đoán HPQ.

Chẩn đoán hen phế quản ở một số thể lâm sàng

Hen phế quản với ho là triệu chứng duy nhất

Thể này đặc trưng bởi triệu chứng ho, xuất hiện thành cơn, thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết, nửa đêm về sáng.

Thể bệnh này đôi khi khó chẩn đoán, do bệnh nhân thường đến khám bệnh khi không có triệu chứng, kết quả đo CNTK phổi bình thường. Để chẩn đoán xác định, có thể cần làm test kích thích phế quản, theo dõi dao động lưu lượng đỉnh (LLĐ) trong ngày hoặc có thể điều trị thử với thuốc giãn phế quản, hoặc corticoid hít. Bệnh nhân được khẳng định HPQ khi có test kích thích phế quản dương tính.

Khi chẩn đoán HPQ thể ho là triệu chứng duy nhất: cần lưu ý loại trừ một số bệnh lý gây các triệu chứng ho kéo dài như: hội chứng chảy dịch từ mũi sau, viêm xoang mạn, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), rối loạn chức năng dây thanh, viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan.

Bệnh hen nghề nghiệp

Tất cả những bệnh nhân HPQ khởi phát ở tuổi trưởng thành đều cần được hỏi về:

Tình trạng phơi nhiễm nghề nghiệp;

Bệnh hen có trở nên tốt hơn khi tránh xa công việc không.

Trong xử trí: cần có chẩn đoán xác định sớm và loại trừ phơi nhiễm nghề nghiệp càng nhanh càng tốt.

Phụ nữ mang thai

Trong thời kỳ thai nghén, tình trạng kiểm soát hen có thể thay đổi, do đó cần hỏi về bệnh hen cho tất cả phụ nữ mang thai và dự định mang thai, và khuyến cáo họ về tầm quan trọng của điều trị hen vì sức khỏe cả mẹ và bé.

Hen ở người lớn tuổi

HPQ có thể không được chẩn đoán đầy đủ ở người già, do nhận thức kém, do định kiến rằng khó thở là bình thường ở người già, do thiếu tập thể dục, hay giảm hoạt động. Bệnh hen cũng có thể được chẩn đoán quá mức do nhầm lẫn với khó thở do suy tim trái hay bệnh tim do thiếu máu cục bộ.

Hen ở người hút thuốc và những người đã từng hút thuốc

Có thể gặp cả HPQ, COPD, hoặc chồng lấp hen-COPD (ACO), đặc biệt ở những người hút thuốc lá và người già. Bệnh sử, kiểu hình các triệu chứng và các ghi nhận trong tiền sử bệnh có thể giúp phân biệt HPQ với giới hạn luồng khí cố định trong COPD. Trường hợp chẩn đoán không chắc chắn: cần chuyển sớm bệnh nhân đến khám các chuyên gia, hoặc các cơ sở khám, điều trị chuyên khoa.

Đánh giá hen phế quản

Tận dụng mọi cơ hội để đánh giá đầy đủ khi bệnh nhân được chẩn đoán HPQ, đặc biệt khi họ có triệu chứng hay sau một đợt cấp gần đây, cũng như khi họ yêu cầu kê đơn thuốc. Ngoài ra, phải lập kế hoạch kiểm tra định kỳ tối thiểu mỗi năm một lần.

Bảng 2. Các nội dung cần đánh giá ở bệnh nhân hen phế quản

Đánh giá độ nặng của hen phế quản

Mức độ nặng của hen được đánh giá hồi cứu từ mức điều trị cần thiết để kiểm soát triệu chứng và đợt cấp. Đánh giá mức độ hen có thể được thực hiện khi người bệnh đã điều trị thường xuyên với thuốc kiểm soát trong vài tháng:

Hen nhẹ là hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 1 hoặc bậc 2, nghĩa là chỉ dùng thuốc kiểm soát khi có triệu chứng hoặc điều trị với các thuốc kiểm soát như ICS liều thấp, kháng thụ thể leukotriene (LTRA) hoặc chromone.

Hen trung bình là hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 3, ví dụ như với ICS/LABA liều thấp.

Hen nặng là hen đòi hỏi điều trị ở bậc 4 hoặc 5 để duy trì sự kiểm soát hoặc hen không kiểm soát được dù điều trị ở mức này.

Đánh giá kiểm soát hen

Kiểm soát hen giúp hạn chế, giảm ảnh hưởng của hen có thể quan sát thấy được trên bệnh nhân do điều trị. Kiểm soát hen gồm có hai vấn đề: kiểm soát triệu chứng và giảm yếu tố nguy cơ làm bệnh xấu hơn trong tương lai.

Bảng 3. Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai

Vai trò của chức năng hô hấp trong theo dõi hen phế quản

Khi đã có chẩn đoán hen, chức năng hô hấp rất hữu ích với vai trò là một chỉ số quan trọng để xác định các nguy cơ tương lai. FEV₁ thấp là dấu hiệu dự báo độc lập nguy cơ đợt cấp, nhất là khi FEV₁ < 60% dự đoán.

Chức năng hô hấp cần được đo khi khám, chẩn đoán bệnh; sau 3-6 tháng điều trị và định kỳ sau đó. Hầu hết các bệnh nhân khi đã ổn định vẫn cần được đo chức năng hô hấp định kỳ. Việc đo chức năng hô hấp nên được tiến hành thường xuyên hơn với những bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện đợt cấp, hoặc giảm chức năng phổi.

Khi đã có chẩn đoán hen, theo dõi LLĐ ngắn hạn được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị, xác định hen trở nặng. Sau điều trị ICS, LLĐ sẽ đạt mức trung bình 2 tuần, và tiếp tục tăng trong khoảng 3 tháng. Theo dõi LLĐ dài hạn thường áp dụng trong hen nặng, trên lâm sàng, chỉ số LLĐ giúp hỗ trợ trong tư vấn người bệnh.

Các đánh giá cần thiết cho bệnh nhân hen không được kiểm soát

Hầu hết bệnh nhân đạt kiểm soát hen tốt nhờ điều trị đúng, tránh yếu tố nguy cơ, và khám định kỳ. Tuy nhiên, vẫn có nhiều bệnh nhân không đạt được kiểm soát hen phế quản. Trong những trường hợp đó: cần tiến hành các thăm dò theo lược đồ sau:

Bảng 4. Các đánh giá cần thiết cho hen không được kiểm soát

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Ghi chú: những thuốc đánh dấu * chỉ được phép kê đơn khi thuốc được cấp giấy phép lưu hành sản phẩm tại Việt Nam.

Các nguyên tắc của điều trị hen phế quản.

Mục tiêu dài hạn của điều trị hen.

Kiểm soát tốt triệu chứng hen và duy trì khả năng hoạt động bình thường.

Giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm tử vong do hen, đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc 3.1.2. Sự hợp tác giữa bệnh nhân – nhân viên y tế.

Điều trị hen hiệu quả đòi hỏi sự hợp tác giữa bệnh nhân và nhân viên y tế. Điều này giúp bệnh nhân có kiến thức về bệnh hen, có kỹ năng sử dụng bình hít và tự tin trong xử trí bệnh hen. Nhân viên y tế nên cho phép bệnh nhân tham gia trong các quyết định điều trị hen, bày tỏ mong muốn và thắc mắc liên quan đến bệnh hen của mình.

Khả năng giao tiếp tốt của nhân viên y tế: nhân viên y tế nên được huấn luyện để cải thiện kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân. Nhân viên y tế có kỹ năng giao tiếp tốt sẽ tăng sự hài lòng của bệnh nhân, tăng tuân thủ điều trị, giảm chi phí y tế, cải thiện kết quả điều trị của bệnh nhân mà không tăng thời gian tư vấn.

Kiến thức về bệnh hen của bệnh nhân: kiến thức của bệnh nhân về bệnh hen thấp có thể khiến hen khó kiểm soát. Tùy hoàn cảnh và tùy từng bệnh nhân mà nhân viên y tế nên có các biện pháp phù hợp để cung cấp kiến thức về hen cho bệnh nhân nhằm cải thiện tuân thủ điều trị, hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng đúng bình hít. Việc giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân có thể thực hiện tại mỗi lần thăm khám hoặc tại các buổi sinh hoạt câu lạc bộ bệnh nhân hen.

Chu trình điều trị hen giúp giảm yếu tố nguy cơ và kiểm soát triệu chứng:

Điều trị hen là chu trình liên tục bao gồm: đánh giá bệnh nhân, điều chỉnh trị liệu và đánh giá đáp ứng.

Hình 2. Chu trình xử trí hen dựa trên mức độ kiểm soát

Đánh giá bệnh nhân: Không chỉ bao gồm đánh giá triệu chứng mà còn bao gồm đánh giá yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc của mỗi bệnh nhân, có thể góp phần làm gia tăng gánh nặng bệnh tật, sức khỏe, và dự báo mức độ kém đáp ứng điều trị. Nên lưu tâm tới mục tiêu điều trị của mỗi bệnh nhân.

Điều trị: Nhằm ngăn ngừa đợt cấp và kiểm soát triệu chứng. Điều trị bao gồm: Thuốc: GINA hiện khuyến cáo tất cả người lớn, trẻ lớn có hen phế quản nên điều trị bằng thuốc kiểm soát hen có ICS – giúp giảm các đợt cấp nặng, thậm chí với cả những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên. Tất cả các bệnh nhân phải có thuốc cắt cơn mang theo bên mình trong mọi lúc, mọi nơi. Phòng tránh các yếu tố nguy cơ và điều trị các bệnh đồng mắc; sử dụng các liệu pháp không dùng thuốc phù hợp.

Lưu ý: các bệnh nhân đều nên được tập huấn về kỹ năng cơ bản trong quản lý hen bao gồm:

Kiến thức về hen.

Kỹ thuật dùng thuốc dạng phun - hít.

Tuân thủ điều trị.

Lập kế hoạch hành động hen.

Tự theo dõi triệu chứng và/ hoặc với lưu lượng đỉnh kế.

Khám lại định kỳ.

Đánh giá đáp ứng: Nên được thực hiện bất cứ khi nào cần xem xét thay đổi điều trị. Các đánh giá bao gồm: đánh giá kiểm soát triệu chứng, đợt cấp, tác dụng phụ của thuốc, chức năng phổi và sự hài lòng của bệnh nhân.

Thuốc điều trị và chiến lược kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ

Thuốc điều trị hen

Thuốc điều trị hen dài hạn được chia thành 3 loại chính:

Thuốc kiểm soát hen: Là các thuốc dùng duy trì để điều trị bệnh hen giúp làm giảm nguy cơ đợt cấp và sụt giảm chức năng hô hấp nhờ tác dụng giảm tình trạng viêm đường thở.

Thuốc cắt cơn hen: Là các thuốc chỉ dùng để cắt cơn hen và giảm triệu chứng, khi bệnh nhân có cơn khó thở hoặc đợt cấp hen. Giảm nhu cầu hoặc không cần dùng thuốc cắt cơn hen là mục tiêu quan trọng của điều trị hen.

Thuốc điều trị phối hợp đối với hen nặng: đây là các thuốc được xem xét khi bệnh nhân có triệu chứng hen dai dẳng và/hoặc vẫn còn đợt cấp dù đã tối ưu hóa điều trị bằng liều cao ICS/LABA và đã phòng tránh các yếu tố nguy cơ.

Điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen

Để đạt được kết cục lâm sàng tốt nhất, bệnh nhân nên bắt đầu dùng thuốc kiểm soát hen có chứa ICS càng sớm càng tốt ngay sau khi hen được chẩn đoán.

Bảng 5. Khuyến cáo điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen cho người lớn và trẻ ≥ 12 tuổi

Bảng 6. Liều ICS tương đương hàng ngày ở người lớn (µg)

Một số loại thuốc kiểm soát hen hiện có trên thị trường Việt Nam:

Formoterol/budesonide 4,5/160 mcg; 4,5/80 mcg; dạng DPI.

Formoterol/budesonide 4,5/160 mcg; 4,5/80 mcg; 2,25/80 dạng pMDI.

Salmeterol/fluticasone propionate 25/50; 25/125; 25/250 mcg dạng pMDI.

Salmeterol/fluticasone propionate 50/100; 50/250; 50/500 mcg dạng DPI.

Fluticasone propionate 125 mcg dạng pMDI.

Fluticasone propionate 0,5 mg/2 ml dạng phun khí dung.

Budesonide 0,5 mg/2 ml và 0,5 mg/ml dạng phun khí dung.

Điều chỉnh điều trị hen theo bậc

Đối với mỗi bệnh nhân, một khi đã khởi động điều trị hen, thuốc kiểm soát hen sẽ được điều chỉnh bằng cách tăng hoặc giảm bậc nhằm kiểm soát tốt triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc (Bảng 7).

Bảng 7. Tăng hoặc giảm bậc thuốc kiểm soát hen để kiểm soát triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ

ICS: Corticoid dạng hít; LABA: Đồng vận β2 tác dụng kéo dài; SABA: Đồng vận β2 tác dụng ngắn; LTRA: # kháng thụ thể Leukotriene; FOR: formoterol; cân nhắc thêm liệu pháp miễn dịch giải mẫn cảm dưới lưỡi (SLIT) ở những người bệnh hen nhạy cảm với mạt nhà kèm viêm mũi dị ứng và FEV₁ >70% dự đoán.

Chọn liệu pháp điều trị hen: Tại mỗi bậc điều trị hen, có vài loại thuốc kiểm soát hen khác nhau, tuy hiệu quả không giống nhau, tùy bác sĩ lựa chọn. Thuốc kiểm soát hen ưu tiên là thuốc được khuyến cáo cho phần lớn bệnh nhân hen vì chúng đã được chứng minh hiệu quả trong kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ đợt cấp qua các thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc kiểm soát hen nào cho từng bệnh nhân còn phải xem xét các yếu tố khác như: thuốc có sẵn, giá thành, khả năng sử dụng bình hít tương ứng, khả năng tuân thủ điều trị với thuốc đó, khả năng đáp ứng với thuốc và thói quen của bệnh nhân.

Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị

Bệnh nhân hen nên tái khám định kỳ để được đánh giá mức độ kiểm soát hen, sự tồn tại yếu tố nguy cơ, sự xuất hiện của đợt cấp và đáp ứng với điều trị hiện tại. Khi khởi động điều trị kiểm soát hen, phần lớn bệnh nhân hen cải thiện triệu chứng trong vòng vài ngày, nhưng đáp ứng tối đa có khi cần tới 3-4 tháng. Hen là một bệnh thay đổi theo thời gian nên việc điều chỉnh điều trị là cần thiết.

Tăng bậc điều trị

Tăng bậc dài hạn (trong ít nhất 2-3 tháng): Bệnh nhân vẫn có triệu chứng và/ hoặc đợt cấp bất chấp việc đã điều trị thuốc kiểm soát hen 2-3 tháng, cần đánh giác các yếu tố sau trước khi tăng bậc dài hạn:

Kỹ thuật dùng thuốc phun – hít.

Tuân thủ điều trị.

Các yếu tố nguy cơ.

Triệu chứng do bệnh đồng mắc ... ví dụ viêm mũi dị ứng, GERD.

Tăng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần): Do bác sĩ, hoặc bệnh nhân thực hiện theo kế hoạch hành động hen, thường trong những đợt nhiễm vi rút hoặc phơi nhiễm dị nguyên theo mùa. Có thể tăng liều ICS duy trì lên gấp 4 lần trong 1-2 tuần.

Điều chỉnh từng ngày: Do bệnh nhân tự thực hiện khi được kê liều thấp ICS/formoterol dùng khi cần cho hen nhẹ, hoặc liều thấp ICS/formoterol dùng duy trì và cắt cơn.

Giảm bậc điều trị khi hen được kiểm soát hoàn toàn

Giảm bậc khi hen phế quản đã đạt được kiểm soát tốt, đạt được trong 3 tháng. Việc giảm bậc nhằm tìm liều ICS thấp nhất (liều hiệu quả tối thiểu) mà vẫn đảm bảo kiểm soát cả triệu chứng và đợt cấp, đồng thời giảm tác dụng phụ. Một số lưu ý:

Chọn thời điểm thích hợp để giảm bậc (không nhiễm trùng hô hấp, không đi du lịch, không có thai) khi thời tiết không thuận lợi.

Ghi nhận đầy đủ tình trạng bệnh nhân (triệu chứng, chức năng hô hấp), có kế hoạch hành động hen, theo dõi chặt chẽ và hẹn khám lại.

Giảm liều ICS 25-50% mỗi 2-3 tháng.

Nếu hen được kiểm soát với liều thấp ICS hoặc LTRA, giảm liều về liều hiệu quả tối thiểu ICS hoặc dùng liều thấp ICS /formoterol khi cần.

Không dừng hoàn toàn ICS ở người lớn hoặc trẻ lớn khi đã chẩn đoán hen trừ khi cần dừng tạm thời để đánh giá lại chẩn đoán.

Nếu giảm bậc quá nhiều hoặc quá nhanh hoặc nếu ngưng hoàn toàn ICS thì nguy cơ đợt cấp sẽ tăng lên.

Cần chắc chắn đã hẹn khám để đánh giá lại.

Bảng 8. Các lựa chọn giảm bậc khi hen được kiểm soát hoàn toàn

Quản lý các yếu tố nguy cơ thay đổi được khác.

Bên cạnh tối ưu hóa thuốc điều trị hen, nhận biết và điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được có thể góp phần giảm thiểu nguy cơ đợt cấp hen.

Bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ cho đợt cấp hen:

Nhận dạng yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và điều chỉnh yếu tố đó nếu được.

Bảo đảm bệnh nhân được chỉ định thuốc kiểm soát hen có chứa ICS; cung cấp kế hoạch hành động hen phù hợp cho từng bệnh nhân; kiểm tra kỹ thuật hít và đánh giá mức độ tuân thủ; hẹn tái khám thường xuyên hơn.

Bệnh nhân có ít nhất 1 đợt cấp hen trong năm qua:

Dùng liệu pháp điều trị hen phù hợp để giảm thiểu đợt cấp như liệu pháp liều thấp ICS/formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn trong một bình hít; hoặc tăng bậc điều trị nếu không có yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.

Bệnh nhân có FEV1 thấp:

Thử liều cao ICS trong 3 tháng. Lưu ý loại trừ bệnh phổi khác như COPD, giãn phế quản.

Cai thuốc lá: Khuyến khích người hút thuốc ngưng hút thuốc tại mỗi lần thăm khám, tư vấn hoặc giới thiệu bệnh nhân đến nơi cung cấp dịch vụ cai thuốc lá. Khuyến khích bệnh nhân hen tránh phơi nhiễm thụ động với khói thuốc lá.

Tập luyện thể lực: Khuyến khích bệnh nhân hen tham gia tập luyện thể lực vì nó cải thiện sức khoẻ chung. Hướng dẫn cách xử trí co thắt phế quản do gắng sức. Tránh các thuốc có thể làm bệnh hen nặng lên: luôn hỏi về bệnh hen trước khi kê thuốc kháng viêm không steroid hoặc thuốc chẹn beta. Tránh sử dụng nếu các thuốc này làm cho hen nặng lên. Khi bệnh nhân hen có hội chứng mạch vành cấp thì cân nhắc sử dụng thuốc chẹn beta chọn lọc cho tim mạch nếu lợi nhiều hơn hại.

Chế độ ăn phù hợp: Khuyến khích bệnh nhân hen ăn thức ăn chứa nhiều rau và trái cây tươi vì nó tốt cho sức khoẻ chung. Không dùng các thức ăn có nguy cơ gây dị ứng. Tuyệt đối tránh ăn những thức ăn đã biết gây dị ứng cho bệnh nhân.

Tránh ô nhiễm không khí trong nhà: Khuyến khích bệnh nhân hen không sử dụng biện pháp đun nấu gây ô nhiễm không khí trong nhà hoặc phải thông khí tốt ra ngoài nếu phải sử dụng.

Tránh ô nhiễm không khí ngoài nhà: Tránh hoạt động thể lực cường độ cao ngoài trời khi không khí bị ô nhiễm nặng, thời tiết quá lạnh hoặc độ ẩm thấp; tránh môi trường đông người trong những đợt vi-rút hô hấp đang lây lan.

Đối phó với cảm xúc: Tăng thông khí khi cười to, khóc, giận dữ hoặc sợ hãi có thể khởi phát triệu chứng hen nếu bệnh nhân không dùng thuốc kiểm soát hen. Trong trường hợp đó, khuyến khích bệnh nhân có chiến lược đối phó với cảm xúc như tập thư giãn hoặc hít thở phù hợp.

Tránh yếu tố kích phát cơn hen khác: Cung cấp cho bệnh nhân tờ rơi liệt kê các yếu tố có thể kích phát cơn hen để bệnh nhân nhận biết và tránh tiếp xúc nếu được.

Tiêm phòng cúm: Mỗi năm một lần nhằm giảm đợt cấp hen.

Xem tiếp: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP