Oxy trị liệu

1. NHẮC LẠI CƠ SỞ SINH LÝ – SINH LÝ BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ OXY

1.1. HẠ OXY MÁU (HYPOXEMIA)

Là tình trạng giảm paO2 dưới mức bình thường và trong thực hành lâm sàng, hạ oxy máu còn được đo bởi SaO2. Ngưỡng chính xác của hạ oxy máu vẫn còn bàn cãi nhưng nhiều tác giả đồng thuận rằng paO2 < 60mmHg và/ hoặc SaO2 < 90% được xem là hạ oxy máu. Đối với bệnh nhân hạ oxy máu mạn tính, giảm SpO2 > 3% so với mức ổn định trước đây gọi là hạ oxy máu cấp.

1.2. HẠ OXY MÔ (HYPOXIA)

Là tình trạng cung cấp oxy không đủ đáp ứng cho nhu cầu oxy tại vị trí nhất định trong cơ thể. Có 4 nguyên nhân hạ oxy mô:

- Hạ oxy máu dẫn đến hạ oxy mô

- Thiếu máu (giảm Hb)

- Giảm lưu lượng máu (toàn thể hoặc cục bộ.

- Giảm sử dụng oxy tại mô (do ngộ độc…)

Điều chỉnh hạ oxy mô

Ø Tối ưu hóa paO2 bằng cách

- Duy trì đường dẫn khí thông thoáng

- Bảo đảm thông khí phế nang

- Thông khí nhân tạo nếu cần

- Điều trị tắc nghẽn đường dẫn khí

- Điều trị phù phổi và cải thiện khả năng khuếch tán

Ø Tối ưu hóa vận chuyển oxy trong máu, điều chỉnh thiếu máu, duy trì Hb > 10g/dl

Ø Tối ưu hóa tuần hoàn đưa oxy đến mô: Bảo đảm cung lượng tim, phụ thuộc vào một hoặc nhiều yếu tố sau:

- Thể tích tuần hoàn

- Hồi lưu tĩnh mạch về tim

- Lực co bóp cơ tim

1.3. TĂNG OXY MÁU QUÁ MỨC (HYPEROXEMIA)

Là tình trạng đối nghịch với hạ oxy máu khi lượng oxy trong máu cao hơn mức bình thường, biểu hiện bởi paO2 > 120mmHg, tuy nhiên chỉ số SaO2 không thể hiện được tình trạng này vì không thể vượt quá 100%.

1.4. TĂNG CO2 MÁU (HYPERCAPNIA)

Là tình trạng paCO2 tăng cao hơn mức bình thường (> 45mmHg). Tăng CO2 máu cấp tính liên quan đến suy hô hấp type II và thường dẫn đến toan hô hấp. Tăng CO2 mạn tính với pH # 7,4 thường gặp ở bệnh nhân COPD hoặc có bệnh lý phổi mạn tính.

Có 4 nguyên nhân gây tăng CO2 máu:

- Tăng nồng độ CO2 trong khí thở vào (ngộ độc khí CO)

- Tăng sản xuất CO2

- Kém thông khí hoặc thông khí không hiệu quả: giảm thông khí phế nang, tăng khoảng chết sinh lý do bất xứng V/Q trong COPD, các bệnh lý thành ngực, bệnh cơ – thần kinh và ức chế TKTW

- Tăng khoảng chết ngoài

1.5. HAI KIỂU SUY HÔ HẤP

1. Suy hô hấp type I (hypoxemic): paO2 < 60 mmHg ( # SaO2 < 90%), paCO2 bình thường hoặc thấp

2. Suy hô hấp type II (hypercapnic): paCO2 > 45 mmHg, paO2 hoặc SaO2 thấp hoặc bình thường

2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG OXY TRỊ LIỆU

Oxy được sử dụng nhiều nhất trong cấp cứu nhưng thường được chỉ định theo cảm tính. Sai lầm thường gặp là chỉ định oxy trị liệu rộng rãi quá mức cần thiết ngay cả khi oxy máu ở mức bình thường. Theo một thống kê ở Anh, có đến 34% bệnh nhân sử dụng oxy lúc vận chuyển trên xe cấp cứu, 5-17% bệnh nhân nhập viện được nhận oxy ở bất kỳ thời điểm nào. Sai lầm thứ hai là nhận biết không đầy đủ về mối nguy của tăng oxy máu quá mức, đặc biệt trong các trường hợp suy hô hấp có tăng CO2 máu. Cần phải thay đổi những quan niệm không đúng về oxy trị liệu

1. Oxy không dùng điều trị khó thở, oxy chỉ giúp cải thiện tình trạng hạ oxy máu.

2. Oxy không điều chỉnh các nguyên nhân gây hạ oxy máu.

3. Tăng oxy máu quá mức cũng gây ảnh hưởng xấu không kém gì hạ oxy máu.

Các ảnh hưởng xấu của tăng oxy máu quá mức bao gồm

- Làm xấu thêm bất xứng thông khí – tưới máu.

- Xẹp phổi do hấp thu

- Co thắt mạch vành và mạch não.

- Giảm cung lượng tim

- Phá hủy do các oxy gốc tự do

- Tăng kháng lực mạch máu toàn thể

Tăng oxy máu quá mức có thể làm diễn tiến xấu đi đối với những bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp type II, nhất là khi paO2 > 75mmHg, làm chậm nhận biết các diễn tiến lâm sàng xấu đi vì bị che lấp bởi SpO2 bình thường hoặc cao. Tăng oxy máu quá mức còn làm tăng nguy cơ tử vong của một số nhóm bệnh nhân như TBMMN nhẹ và vừa, ngưng tim, các bệnh nhân nằm ICU...Ngoài ra người ta không rõ cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành cấp khi sử dụng oxy liều cao.

Trong thực hành lâm sàng, oxy chưa được xem như là một loại thuốc và chỉ định oxy trị liệu trong hồ sơ bệnh án thường được cho không đúng cách, không đầy đủ và thiếu theo dõi.

3. DỤNG CỤ CUNG CẤP VÀ VẬN CHUYỂN OXY

3.1. Nguồn oxy: Tại các cơ sở y tế, có thể dùng bình oxy nén với nhiều kích cỡ khác nhau hoặc hệ thống oxy lỏng có hệ thống ống dẫn đến giường bệnh. Máy chiết tách oxy thường chỉ dùng tại nhà và không được đề cập ở đây.

3.2. Dụng cụ dẫn oxy

Cannula mũi: Dùng cho lưu lượng oxy từ 1 – 6l/phút với FIO2 ước tính khoảng từ 24 – 44%, tuy nhiên FIO2 thật sự còn bị ảnh hưởng bởi nhịp thở (nhịp thở chậm thì FIO2 cao hơn), thông khí phút và loại bệnh hô hấp của người bệnh. Với lưu lượng > 4l/ phút, FIO2 còn thay đổi nhiều hơn. Tuy nhiên cannula mũi có ưu điểm là rất thuận tiện cho người bệnh có thể vừa thở oxy vừa nói chuyện hoặc ăn uống, một số ít có thể bị kích ứng niêm mạc mũi do tiếp xúc.

Mặt nạ đơn giản và mặt nạ thở lại một phần (không có túi dự trữ):

-Mặt nạ đơn giản dùng cho lưu lượng oxy 5 – 10l/ph (FIO2 40 – 60%).

-Mặt nạ thở lại một phần dùng cho lưu lượng oxy 8 – 12l/ph (FIO2 50 – 70%). Mặt nạ không có gắn van 1 chiều nên có hiện tượng trộn lẫn oxy và CO2 trong mặt nạ: khí hít vào là khí oxy từ nguồn và khí trong túi dự trữ, khi người bệnh thở ra sẽ có 1/3 lượng khí đi vào túi dự trữ.

Ưu điểm của mặt nạ loại này là có thể dùng với lưu lượng oxy cao hơn nhưng không thích hợp với người bệnh có nguy cơ tăng CO2.

Khuyết điểm: Khá bất tiện vì bệnh nhân không thể nói chuyện và ăn uống, khó ho, mặt nạ dễ tuột ra lúc ngủ, có thể gây ảnh hưởng trên vùng da dưới mặt nạ (áp lực, độ ẩm...)

Mặt nạ không thở lại (có túi dự trữ): Dùng cho lưu lượng oxy 8 – 15l/ph (FIO2 95 – 100%). Mặt nạ có gắn van 1 chiều nên khí thở ra đi ra ngoài không vào trong túi dự trữ, thích hợp với người bệnh có nguy cơ tăng CO2.

Ưu điểm: Có thể dùng với lưu lượng oxy cao nhưng hạn chế phần nào nguy cơ tăng CO2. Lưu ý túi dự trữ phải căng phồng ít nhất 2/3 thể tích khi đang sử dụng.

Khuyết điểm: Khuyết điểm chung của các loại mặt nạ thở oxy.

Mặt nạ Venturi: Cung cấp nồng độ oxy chính xác dù lưu lượng oxy ban đầu là bao nhiêu. Nguyên lý hoạt động là oxy từ nguồn được pha loãng với khí trời đi vào mặt nạ qua các lỗ hút khí thiết kế trên mỗi loại mặt nạ và cho ra nồng độ oxy chính xác.

Có 6 loại mặt nạ Venturi với các mức nồng độ oxy khác nhau: 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, 60% tương ứng với 6 màu sắc khác nhau. Trên mỗi mặt nạ có ghi nồng độ oxy và lưu lượng oxy đầu vào thấp nhất có thể sử dụng.

Lưu ý:

+ Chỉ có mặt nạ Venturi 24% và 28% thích hợp cho bệnh nhân có nguy cơ tăng CO2.

+ Đối với bệnh nhân có nhịp thở > 30l/ph, nên để lưu lượng oxy ban đầu cao hơn mức tối thiểu quy định trên mặt nạ. Nểu đang dùng Venturi 60%, chuyển sang mặt nạ có túi dự trữ.

Ưu điểm: Cung cấp nồng độ oxy chính xác, tuy nhiên độ chính xác này sẽ giảm nếu mặt nạ đặt không đúng vị trí trên mặt bệnh nhân.

Khuyết điểm: Khuyết điểm chung của các loại mặt nạ thở oxy.

3.3. Sử dụng các dụng cụ dẫn oxy:

- Các loại dụng cụ dẫn oxy nên được trang bị đầy đủ tại các đơn vị y tế có sử dụng oxy trị liệu, trong đó cannula mũi thường được dùng rộng rãi vì tính tiện dụng và giá thành rẻ.

- Cannula mũi chỉ thích hợp cho lưu lượng oxy 1 – 6l/ph, mặt nạ đơn giản và mặt nạ có túi dự trữ chỉ nên sử dụng với lưu lượng oxy cao > 5l/ph.

- Đối với bệnh nhân có nguy cơ tăng CO2 máu, dùng mặt nạ Venturi 24 – 28% và mặt nạ không thở lại giúp giảm nguy cơ này.

3.4. Làm ẩm oxy

- Không cần làm ẩm oxy khi sử dụng oxy lưu lượng thấp (qua cannula mũi) hoặc thở oxy lưu lượng cao trong thời gian ngắn. Chỉ cần làm ẩm oxy khi thở oxy lưu lượng cao và kéo dài > 24g hoặc những bệnh nhân than phiền cảm giác khô ở đường hô hấp trên. Những bệnh nhân thở oxy kèm khó khạc đàm có thể phun khí dung với nước muối sinh lý.

- Bình sục khí làm ẩm oxy không nên dùng vì không có bằng chứng lợi ích về lâm sàng nhưng lại có nguy cơ nhiễm khuẩn.

4. LƯU ĐỒ SỬ DỤNG OXY TĂNG DẦN Ở NGƯỜI LỚN

KẾT LUẬN

Oxy trị liệu giúp điều chỉnh hạ oxy máu chứ không điều trị khó thở hay các nguyên nhân hạ oxy máu. Hạ oxy máu và hạ oxy mô gây ra nhiều hậu quả nặng nề nhưng tăng oxy máu (hyperoxemia) cũng dẫn đến nhiều tác hại. Luôn luôn cảnh giác tình trạng suy hô hấp hypercapnia ở bệnh nhân COPD và những bệnh nhân trong nhóm nguy cơ cao. Oxy phải được xem là một loại thuốc, có chỉ định chặt chẽ và ghi y lệnh đầy đủ trong hồ sơ bệnh án và phải nêu SpO2 mục tiêu.

Xem thêm: Khí oxy dùng trong y tế quy định ra sao

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP