ĐỊNH NGHĨA
Rối loạn tâm thần thực tổn là các rối loạn tâm thần liên quan trực tiếp đến những tổn thương não, mà nguyên nhân là bệnh của não (u não, viêm não, thoái hoá...) hay những bệnh ngoài não (bệnh nội khoa, nội tiết, nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn chuyển hoá...) ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của não.
Rối loạn tâm thần thực tổn liên quan đến tất cả các chuyên khoa lâm sàng khác, thể hiện mối liên quan giữa cơ thể và tâm thần.
Rối loạn tâm thần thực tổn thuộc chương F00 – F09 trong phân loại bệnh quốc tế 10 (ICD-10). Trong đó rối loạn tâm thần khác do thực tổn mã F06, bao gồm: các hội chứng thuộc về tri giác (ảo giác), tư duy (hoang tưởng), cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm, lo âu), cũng như rối loạn nhận thức...
NGUYÊN NHÂN
Các nguyên nhân tại não
Khối u tại não
Áp xe, viêm màng não, viêm não, HIV, giang mai)
Chấn thương sọ não
Bệnh Parkinson, bệnh Huntington
Tai biến mạch não: xuất huyết não, dưới nhện, nhồi máu não…
Bệnh ngoài não ảnh hưởng đến chức năng não
Nhiễm trùng: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi…
Thiếu máu, rối loạn điện giải, suy thận hoặc suy gan, hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết, trạng thái sau phẫu thuật
Nội tiết: rối loạn tuyến giáp hoặc glucocorticoid (sử dụng quá liều) …
Dinh dưỡng: Vitamin b12, thiếu folate…
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng chung các rối loạn này giống hoặc đồng nhất với những rối loạn của những bệnh tâm thần nhưng nằm bên dưới là các nguyên nhân thực tổn, các triệu chứng tâm thần liên quan chặt chẽ tới các rối loạn thực thể. Chẩn đoán phải căn cứ vào những điểm sau (F06):
Bằng chứng có bệnh não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não hoặc bằng chứng có bệnh cơ thể hệ thống kết hợp với một trong những hội chứng đã được liệt kê
Mối quan hệ về thời gian (nhiều tuần hoặc một vài tháng) giữa sự phát triển của bệnh nằm bên dưới với sự khởi phát của hội chứng tâm thần
Sự hồi phục của rối loạn tâm thần tương ứng với sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân nằm bên dưới.
Không có một bằng chứng gợi ý về một nguyên nhân xen kẽ của hội chứng tâm thần (chẳng hạn bệnh sử gia đình nặng nề hoặc stress thúc đẩy bệnh)
Cận lâm sàng: Tùy từng trường hợp cụ thể
Xét nghiệm máu: bao gồm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu (điện giải đồ, chức năng thận và gan, chức năng tuyến giáp, glucose, D-dimer, test kích thích ACTH,…)
Khí máu động mạch: đánh giá giảm oxy máu, tăng CO2, lactate máu
Xét nghiệm nước tiểu
Thăm dò chức năng: điện tâm đồ, điện não đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler sọ não…
Chẩn đoán hình ảnh: CT-Scaner, MRI sọ não, siêu âm ổ bụng, chụp Xquang ổ bụng, ngực…
Độc chất trong máu: digoxin, lithium, quinidin, rượu, ma túy…
Dịch não tủy (CSF) để phát hiện viêm não, màng não
Xét nghiệm giang mai, xét nghiệm kháng thể suy giảm miễn dịch ở người HIV
Các xét nghiệm bổ sung được chỉ định trong những trường hợp cần thiết
Đảm bảo tiêu chuẩn một rối loạn tâm thần thực tổn như phần đặc điểm lâm sàng (F06). Trong các rối loạn tâm thần thực tổn được phân loại:
Các ảo giác thực tổn (F06.0)
Trạng thái ảo giác dai dẳng hoặc tái diễn, thường là ảo thanh hoặc ảo thị, xảy ra trong trạng thái ý thức sáng sủa mà bệnh nhân có hay không thừa nhận. Hoang tưởng có thể hình thành từ các ảo giác.
Ngoài các đặc điểm chung ở F06, mục này cần đáp ứng: không có mù mờ ý thức, không có suy giảm trí tuệ đáng kể, không có rối loạn khí sắc chiếm ưu thế và không có hoang tưởng chiếm ưu thế.
Rối loạn căng trương lực thực tổn (F06.1.)
Trạng thái giảm (sững sờ) hoặc tăng (kích động) hoạt động tâm thần - vận động kết hợp với các triệu chứng căng trương lực, các trạng thái của rối loạn tâm thần vận động có thể xen kẽ nhau.
Thỏa mãn các tiêu chuẩn ở F06 và các đặc điểm sau:
Sững sờ (giảm hoặc mất hoàn toàn vận động tự phát với không nói một phần hoặc hoàn toàn, phủ định và tư thế cứng nhắc)
Kích động (tăng vận động rõ rệt, có hoặc không có khuynh hướng tấn công)
Cả hai (chuyển nhanh chóng và bất ngờ từ giảm sang tăng hoạt động)
Các hiện tượng như định hình, uốn sáp và hành vi xung động làm tăng độ tin cậy cho chẩn đoán.
Rối loạn hoang tưởng thực tổn (giống tâm thần phân liệt) (F06.2.)
Một rối loạn trong đó các hoang tưởng dai dẳng hoặc tái diễn chiếm ưu thế trên bệnh cảnh lâm sàng.
Đáp ứng các tiêu chuẩn chung của F06 và phải có các hoang tưởng (bị truy hại; biến hình bản thân, ghen tuông, hoang tưởng bị bệnh, bản thân hoặc người khác bị chết).
Bao gồm: Các trạng thái thực tổn paranoid và ảo giác paranoid
Loạn thần giống tâm thần phân liệt trong động kinh
Các rối loạn cảm xúc thực tổn (F06.3.)
Các rối loạn được đặc trưng bởi sự thay đổi khí sắc hay cảm xúc, thường kèm theo sự thay đổi mức hoạt động toàn bộ. Rối loạn cảm xúc phải tiếp sau nhân tố được xem là thực tổn và phải được nhận định không phải là một đáp ứng cảm xúc của một bệnh nhân biết mình bị bệnh, hoặc có những triệu chứng của một bệnh não trùng hợp.
Trầm cảm sau nhiễm khuẩn (chẳng hạn sau cúm) là một ví dụ phổ biến và nên được ghi mã ở đây. Hiện tượng khoái cảm nhẹ kéo dài, không đạt đến mức hưng cảm nhẹ (đôi khi được thấy do điều trị steroid hoặc thuốc chống trầm cảm chẳng hạn) thì không nên ghi mã ở đây mà nên để ở mục F06.8.
Thêm vào các tiêu chuẩn chung của F06, trạng thái bệnh phải đáp ứng những yêu cầu chẩn đoán một trong các rối loạn được ghi trong mã F30 - F33.
Một số biệt định chữ số thứ 5 cho các rối loạn lâm sàng:
F06.30: Rối loạn hưng cảm thực tổn
F06.31: Rối loạn lưỡng cực thực tổn
F06.32: Rối loạn trầm cảm thực tổn
F06.33: Rối loạn cảm xúc hỗn hợp thực tổn
Các rối loạn thực tổn khác
Rối loạn lo âu thực tổn (F06.4.)
Một trạng thái được đặc trưng bởi những nét mô tả chủ yếu của một rối loạn lo âu lan tỏa (f41.1), rối loạn hoảng sợ (F41.0) hoặc kết hợp cả hai nhưng nổi lên là hậu quả của một bệnh thực tổn có khả năng gây rối loạn chức năng não (ví dụ: động kinh thái dương, nhiễm độc giáp hoặc u tế bào tuyến giáp)
Rối loạn phân ly thực tổn (F06.5.)
Một trạng thái đáp ứng các đòi hỏi của một trong các rối loạn mục F44 (rối loạn phân ly) mà cũng thỏa mãn tiêu chuẩn chung của một bệnh căn thực tổn (như mục F06).
Rối loạn cảm xúc không ổn định (suy nhược) thực tổn (F06.6.)
Rối loạn được đặc trưng bởi cảm xúc không kiềm chế hoặc cảm xúc không ổn định rõ rệt và dai dẳng, sự mệt mỏi và một số cảm xúc cơ thể khó chịu (ví dụ: chóng mặt) và các chứng đau được coi là do có bệnh lý thực tổn. Rối loạn này thường được cho là xuất hiện có liên quan với bệnh lý mạch máu não hoặc cao huyết áp hơn là do các nguyên nhân khác.
Rối loạn nhận thức nhẹ (F06.7.)
Nét chính là sự suy giảm hoạt động nhận thức. Nó có thể bao gồm suy giảm trí nhớ, khó khăn trong học tập hoặc tập trung suy nghĩ. Các trắc nghiệm khách quan thường không bình thường. Không chẩn đoán loại này nếu có các triệu chứng của các chẩn đoán sa sút trí tuệ (F00-F03), hội chứng quên thực tổn (F04) hoặc sảng (F05)
Các rối loạn tâm thần biệt định khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và do bệnh cơ thể (F06.8.)
Thí dụ như những trạng thái khí sắc không bình thường xuất hiện trong quá trình điều trị bằng steroid hoặc các thuốc chống trầm cảm
Rối loạn tâm thần không biệt định do tổn thương não và rối loạn chức năng não và bệnh cơ thể (F06.9.)
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
Điều trị nguyên nhân gây nên rối loạn tâm thần là chính, đó là các rối loạn tại não hoặc ảnh hưởng tới não gây rối loạn.
Đi đôi với điều trị nguyên nhân và điều trị triệu chứng rối loạn tâm thần cần chú ý chăm sóc, nuôi dưỡng, nâng cao thể trạng, tăng cường sức đề kháng của cơ thể nhằm hỗ trợ cho người bệnh chóng hồi phục.
Sơ đồ/phác đồ điều trị: tùy theo từng thể bệnh
Trạng thái ảo giác, hoang tưởng: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
Risperidon 1mg - 10mg/ngày
Quetiapin 50mg - 800mg/ngày
Olanzapin 5mg - 30mg/ngày
Clozapin 25 - 300mg/ngày
Aripiprazol 10 - 30mg/ngày
Haloperidol 0,5 mg - 20mg/ngày
Rối loạn trầm cảm, lo âu: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
Amitriptylin 25 - 150mg/ngày
Sertralin 50mg - 200mg/ ngày
Citalopram 10mg - 40 mg/ngày
Escitalopram 10 - 20mg/ngày
Fluvoxamin 100mg - 300mg/ ngày
Paroxetin 20mg - 50mg/ngày
Fluoxetin 10 - 60mg/ngày
Venlafaxin 75 mg - 375mg/ngày
Mirtazapin 15mg - 45mg/ngày
Phối hợp với thuốc giải lo âu (tuỳ từng trường hợp)
Diazepam 5 - 20mg/ngày
Bromazepam 2 - 6mg/ngày
Zopiclon, zopidem, zaleplon, …
Trầm cảm nặng: phối hợp thuốc chống trầm cảm với an thần kinh
Trạng thái cảm xúc không ổn định: kết hợp thuốc chỉnh khí sắc trong số các thuốc dưới đây:
Muối valproat 200mg - 2500mg/ngày
Muối divalproex 750mg/ngày - 60mg/kg/ngày
Carbamazepin 100 - 1600mg/ngày
Oxcarbazepin 300 - 2400mg/ngày
Lamotrigin 100 - 300mg/ngày
Levetiracetam 500 - 1500mg/ngày
Triệu chứng suy giảm nhận thức: Lựa chọn thuốc trong số các thuốc sau:
Donepezil 5mg - 23mg/ngày
Rivastigmin 1,5mg - 12mg/ngày (dạng uống hoặc miếng dán)
Galantamin 8mg - 24mg/ngày
Một số thuốc dinh dưỡng thần kinh, thuốc tăng cường chuyển hóa, tuần hoàn não:
Cerebrolysin 10ml - 20ml/ngày trong giai đoạn cấp
Ginkgo biloba 80mg - 120mg/ngày
Piracetam 400mg - 1200mg/ngày
Citicolin 100mg - 1000mg/ngày
Cholin Alfoscerate 200mg - 800mg/ngày
Vinpocetin 5mg - 100mg/ngày
Bổ sung vitamin:
Vitamin B1 liều cao: 500 -1000 mg
Vitamin B12: 500 -1000mcg
Vitamin C: 500-1000mg
Vitamin PP: 300mg ...
Thuốc hỗ trợ chức năng gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác …
Bổ sung dinh dưỡng, khoáng chất, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch …
Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp tâm lý trực tiếp: Liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý cá nhân…
Liệu pháp tâm lý gián tiếp:
Đảm bảo môi trường an toàn với bệnh nhân và mọi người xung quanh
Môi trường yên tĩnh, tránh các kích thích xung quanh
Vệ sinh giấc ngủ
Giáo dục gia đình về chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân…
Vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng
Các triệu chứng thường tồn tại đến khi căn nguyên được giải quyết, khi giải quyết được các nguyên nhân thực thể thì các rối loạn tâm thần có thể thuyên giảm hoặc hết.
Bệnh nhân kết hợp nhiều bệnh cơ thể, hoặc các bệnh cơ thể, tổn thương não nặng thì tiên lượng nặng nề hơn.
Biến chứng
Các biến chứng liên quan đến bệnh lý nền
Biến chứng nhiễm khuẩn, chấn thương cần được theo dõi, kiểm soát
Diễn biến bệnh kéo dài có thể gây ra các biến đổi về nhân cách và hành vi.
Các rối loạn về cơ thể cũng giống như các stress trường diễn ảnh hưởng kéo dài dẫn đến các hậu quả như rối loạn trầm cảm, lo âu...mặc dù bệnh cơ thể đã ổn định.
PHÒNG BỆNH
Rối loạn tâm thần thực tổn nguyên nhân chủ yếu do bệnh lý tại não và ngoài não, vì vậy cần nâng cao thể trạng cơ thể bằng tập luyện thể thao, dinh dưỡng, có chế độ sinh hoạt, vệ sinh trong lao động hợp lý.
Phòng và điều trị sớm các bệnh cơ thể, phát hiện sớm và điều trị sớm các rối loạn tâm thần tại cơ sở chuyên khoa.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
