Điều trị không sử dụng thuốc trong rối loạn giấc ngủ, mất ngủ

Các can thiệp không dùng thuốc trong điều trị mất ngủ bao gồm chủ yếu các liệu pháp nhận thức – hành vi ngắn hạn. Những phương pháp này hoạt động chủ yếu bằng cách giảm sự hưng phấn nhận thức và tự chủ tăng cường, tự duy trì biện pháp điều chỉnh các thói quen ngủ không tốt (modifying self-perpetuating maladaptive sleep habits), thay đổi niềm tin và thái độ rối loạn về giấc ngủ và giáo dục bệnh nhân về thói quen ngủ lành mạnh hơn.

Các kỹ thuật bao gồm:

     Liệu pháp kiểm soát kích thích

Liệu pháp kiểm soát kích thích dựa trên giả thuyết rằng mất ngủ là một phản ứng có điều kiện đối với các tín hiệu tạm thời (giờ đi ngủ) và môi trường (giường/ phòng ngủ) thường liên quan đến giấc ngủ.  Theo đó, mục tiêu chính của liệu pháp kiểm soát kích thích là đào tạo bệnh nhân “gắn kết lại với giường và phòng ngủ để khởi phát giấc ngủ nhanh bằng cách hạn chế các hoạt động không tương thích với giấc ngủ (rõ ràng và tiềm ẩn) – các tín hiệu để tỉnh táo và bằng cách thực hiện một cách nhất quán lịch trình ngủ-thức.” Liệu pháp kiểm soát kích thích bao gồm các quy trình hướng dẫn sau đây  chỉ đi ngủ khi cảm thấy buồn ngủ, chỉ sử dụng giường và phòng ngủ để ngủ và quan hệ tình dục và không xem ti vi trên giường, ra khỏi giường và đi vào phòng khác bất cứ khi nào không thể ngủ thiếp đi hoặc quay lại giấc ngủ trong vòng 15 – 20 phút và chỉ trở lại giường khi buồn ngủ trở lại, duy trì thời gian thức dậy đều đặn vào buổi sáng bất kể thời gian ngủ đêm hôm trước và tránh có giấc ngủ ngắn vào ban ngày.

Bằng chứng cho thấy liệu pháp kiểm soát kích thích có hiệu quả và phù hợp để kiểm soát chứng mất ngủ ở người cao tuổi  với mức độ ảnh hưởng từ 0,81 đến 1,16 cho độ trễ giấc ngủ, 0,41 đến 0,38 cho tổng thời gian ngủ và 0,70 cho thời gian thức giấc sau khi khởi phát giấc ngủ 

     Giới hạn giấc ngủ

Liệu pháp giới hạn giấc ngủ bao gồm hạn chế lượng thời gian nằm trên giường để gần như phù hợp với lượng thời gian ngủ. [30] Ví dụ: nếu một người cho biết ngủ trung bình 5 giờ mỗi đêm trong 8 giờ nằm trên giường, thì “cửa sổ ngủ” được quy định ban đầu (tức là, thời gian từ lúc bắt đầu ngủ đến lần thức dậy cuối cùng) sẽ là 5 giờ. Sau đó, thời gian cho phép trên giường được tăng thêm 15 – 20 phút trong một tuần khi hiệu quả của giấc ngủ (được định nghĩa là tỷ lệ của tổng thời gian ngủ/ tổng thời gian nằm trên giường × 100%) vượt quá 90%, giảm cùng lượng thời gian khi hiệu quả giấc ngủ thấp hơn 80% và giữ ổn định khi hiệu quả giấc ngủ nằm trong khoảng 80% đến 90%. Điều chỉnh định kỳ được thực hiện (thường là hàng tuần) cho đến khi đạt được thời gian ngủ tối ưu. Do đó, liệu pháp giới hạn giấc ngủ tạo ra tình trạng thiếu ngủ nhẹ và được cho là “thúc đẩy giấc ngủ khởi phát nhanh hơn, giấc ngủ hiệu quả hơn và ít biến đổi giữa các đêm”. Để ngăn chặn cơn buồn ngủ ban ngày quá mức, thời gian trên giường không nên dưới 5 giờ mỗi đêm. Bằng chứng cho thấy rằng liệu pháp giới hạn giấc ngủ có hiệu quả trung bình với mức độ ảnh hưởng nằm trong khoảng từ 0,85 đến 0,98 cho độ trễ giấc ngủ, (-1,06) đến 0,37 cho tổng thời gian ngủ và 0,76 cho thời gian thức giấc sau khi khởi phát giấc ngủ. 

     Liệu pháp thư giãn

Liệu pháp thư giãn dựa vào sự quan sát rằng bệnh nhân mất ngủ thường có biểu hiện mức độ kích thích cao (sinh lý và nhận thức), cả vào ban đêm và ban ngày.  Các phương pháp thư giãn được sử dụng để vô hiệu hóa hệ thống hưng phấn tăng cường, và việc lựa chọn một kỹ thuật cụ thể thay đổi tùy thuộc vào việc kích thích sinh lý hay nhận thức là mục tiêu điều trị. Các kỹ thuật dãn cơ dần dần và phản hồi sinh học tìm cách giảm kích thích cơ thể, trong khi các quy trình tập trung chú ý như đào tạo hình ảnh và dừng suy nghĩ được sử dụng để giảm kích thích nhận thức trước khi ngủ (ví dụ, suy nghĩ ám ảnh (intrusive thoughts), suy nghĩ dồn dập (racing mind)). Các liệu pháp thư giãn bổ sung (ví dụ, thở bụng, thiền, thôi miên) cũng được ủng hộ, nhưng hiện tại không có bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng các phương pháp này trong điều trị mất ngủ với mức độ ảnh hưởng rất nhỏ từ 0,81 đến 0,83 cho độ trễ khởi phát giấc ngủ, 0,25 đến 0,52 cho tổng thời gian ngủ và 0,06 khi thời gian thức dậy sau khi khởi phát giấc ngủ.  Là tiền đề cho hầu hết các kỹ năng tự quản lý, tất cả các kỹ thuật thư giãn này đòi hỏi phải thực hành thường xuyên trong một vài tuần và cần có hướng dẫn chuyên môn trong giai đoạn đầu đào tạo bệnh nhân.

     Liệu pháp nhận thức

Liệu pháp nhận thức tìm cách thay đổi niềm tin và thái độ sai lầm về giấc ngủ. [34] Ví dụ, những người mất ngủ “thường thể hiện nỗi lo sợ về thời gian đi ngủ và sự lo âu thực hiện (performance anxiety) trong nỗ lực kiểm soát quá trình khởi phát giấc ngủ, một số người thậm chí còn nghĩ đến những hậu quả thảm khốc của chứng mất ngủ, tất cả đều có thể làm tăng phản ứng của họ đối với giấc ngủ nghèo nàn.” Mục tiêu của liệu pháp nhận thức là cắt vòng luẩn quẩn của chứng mất ngủ, đau khổ về cảm xúc, nhận thức rối loạn và sâu hơn là rối loạn giấc ngủ. Ví dụ về các mục tiêu điều trị của liệu pháp nhận thức bao gồm những kỳ vọng về giấc ngủ không thực tế (ví dụ: “Tôi phải ngủ đủ 8 tiếng mỗi đêm”), những quan niệm sai lầm về nguyên nhân của chứng mất ngủ (ví dụ: “Chứng mất ngủ của tôi hoàn toàn do mất cân bằng hóa học trong cơ thể”), khuếch đại hậu quả của nó (ví dụ: “Tôi sẽ thất bại sau một giấc ngủ không ngon”) và sự lo âu thực hiện do những nỗ lực quá mức trong việc kiểm soát quá trình ngủ.

Những người ủng hộ liệu pháp nhận thức tin rằng “liệu pháp này bao gồm việc phát hiện các nhận thức về rối loạn giấc ngủ đặc trưng với bệnh nhân, thách thức tính hợp lệ của chúng và thay thế chúng bằng các nhận thức thay thế phù hợp hơn thông qua việc sử dụng các kỹ thuật tái tổ chức như đào tạo giao quyền lại (reattribution tranining), tái phục hồi (decatastrophizing), kiểm tra giả thuyết, đánh giá lại và chuyển sự chú ý. “ Bằng chứng của chế độ can thiệp này là mạnh nhất với mức độ ảnh hưởng từ 0,93 đến 1,20 cho độ trễ khởi phát giấc ngủ, 0,28 đến 0,57 cho tổng thời gian ngủ và 0,28 cho thời gian thức dậy sau khi khởi phát giấc ngủ. 

     Ý định nghịch lý

Ý định nghịch lý là một phương pháp thuyết phục bệnh nhân tham gia vào hành vi đáng sợ nhất của mình, tức là, tỉnh táo. [37] Tiền đề cơ bản là sự lo âu thực hiện ức chế khởi phát giấc ngủ. Do đó, nếu một bệnh nhân ngừng cố gắng ngủ và cố gắng tỉnh táo, sự lo âu thực hiện sẽ giảm và giấc ngủ có thể đến dễ dàng hơn. Quy trình này có thể được khái niệm hóa như một dạng của kỹ thuật tái tổ chức nhận thức để giảm bớt sự lo âu thực hiện. Mức độ ảnh hưởng được báo cáo là trung bình về độ trễ khởi phát giấc ngủ (0,63- 0,73), tổng thời gian ngủ (0,10-0,46) và thời gian thức dậy sau khi khởi phát giấc ngủ (0,81). 

     Giáo dục vệ sinh giấc ngủ

Giáo dục vệ sinh giấc ngủ hướng đến các thực hành sức khỏe (ví dụ: chế độ ăn uống, tập thể dục và sử dụng các chất gây nghiện) và các yếu tố môi trường (ví dụ: ánh sáng, tiếng ồn, nhiệt độ và nệm) có thể gây bất lợi hoặc có lợi cho giấc ngủ.  Mặc dù các yếu tố này hiếm khi đủ nghiêm trọng để là nguyên nhân chính gây ra chứng mất ngủ mạn tính, nhưng chúng có thể làm phức tạp vấn đề giấc ngủ hiện tại và cản trở tiến trình điều trị. Các khuyến cáo bổ sung – khuyến cáo có xu hướng chồng chéo với kiểm soát kích thích và giới hạn thời gian giấc ngủ, cũng có thể bao gồm giảm bớt các giấc ngủ ngắn trong ngày và giảm thời gian ngủ trên giường. Những người có giấc ngủ kém thường vệ sinh giấc ngủ tốt hơn, tuy nhiên họ cũng có các hoạt động không lành mạnh nhiều hơn so với những người ngủ tốt. Vì vậy, mục tiêu của vệ sinh giấc ngủ là thúc đẩy thực hành sức khỏe tốt hơn. Trong một phân tích gộp về vệ sinh giấc ngủ, mức độ ảnh hưởng của phương pháp này được quan sát là khiêm tốn đối với tất cả các thông số. 

     Can thiệp hành vi

Để bệnh nhân giữ một cuốn nhật ký giấc ngủ trong 2 tuần có thể hữu ích. Tùy thuộc vào những phát hiện trong nhật ký giấc ngủ, một cuộc thảo luận về vệ sinh giấc ngủ có thể có lợi cho bệnh nhân. Việc áp dụng các thực hành vệ sinh giấc ngủ tốt thường rất hữu ích cho dù bệnh nhân bị mất ngủ nguyên phát hay rối loạn giấc ngủ liên quan đến tình trạng y tế. Các nhà tâm lý học hành vi tập trung vào việc khuyến khích bệnh nhân loại bỏ hành vi không phù hợp với giấc ngủ, chẳng hạn như nằm trên giường và lo lắng, bằng cách hướng dẫn bệnh nhân rời khỏi phòng ngủ vào những thời điểm này. Các bệnh nhân có thể tự khiến họ trở thành những người mất ngủ và phương pháp điều trị tập trung vào việc huấn luyện lại bệnh nhân khỏi việc gắn kết giữa phòng ngủ với sự thao thức.