✴️ Đột quỵ do thiếu máu cục bộ (P2)
Các triệu chứng biểu hiện
Các triệu chứng biểu hiện của đột quỵ rất khác nhau tùy theo cơ chế và vị trí đột quỵ.
Các triệu chứng đột quỵ hệ tuần hoàn trước thường gặp nhất là:
Yếu chi và/hoặc mặt.
Dị cảm hoặc tê cứng.
Nói khó khăn.
Đau đầu.
Đột quỵ hệ tuần hoàn sau thường biểu hiện với:
Mất thị lực hoặc nhìn đôi.
Lú lẫn.
Chóng mặt.
Chóng mặt.
Buồn nôn.
Bóc tách động mạch có thể biểu hiện với:
Đau cổ hoặc đau mặt.
Đột quỵ lỗ khuyết thường biểu hiện với:
Yếu chi và/hoặc mặt (thường ảnh hưởng như nhau đến mặt, chân và cánh tay).
Nói khó khăn.
Thất điều.
Dị cảm hoặc tê cứng (thường ảnh hưởng như nhau đến mặt, chân và cánh tay).
Trong hầu hết các trường hợp, các triệu chứng đột quỵ do thiếu máu cục bộ xuất hiện nhanh chóng, sau vài giây hoặc vài phút. Một hoặc nhiều cơn thoáng thiếu máu não (TIA), có thể lặp đi lặp lại, thỉnh thoảng xảy ra trước khi đột quỵ như là dấu hiệu hoặc các triệu chứng báo trước. Nhận biết một cách nhanh chóng cùng với can thiệp một cách thích hợp là cần thiết để phòng ngừa đột quỵ. Vì đột quỵ có thể là hậu quả của một bệnh lý khác, như tình trạng tăng đông máu có do các bệnh lý ác tính, hoặc thiếu máu tim cục bộ hoặc rối loạn nhịp, xem xét bệnh sử một cách kỹ lưỡng thường rất hữu ích để xử trí trong từng ca bệnh cụ thể.
Điểm ABCD2 là công cụ đánh giá nguy cơ có thể giúp dự đoán nguy cơ đột quỵ ngắn hạn sau khi TIA.[47]
Điểm này được tối ưu hóa để dự đoán nguy cơ đột quỵ trong vòng 2 ngày sau khi bị TIA, nhưng cũng có thể dự đoán nguy cơ đột quỵ trong vòng 90 ngày.
Khám lâm sàng và đánh giá thần kinh
Đánh giá ban đầu
Cần tập trung đánh giá đường thở, suy hô hấp, và tuần hoàn cần xem xét có cần điều trị khẩn cấp không. Khám toàn thân để tìm kiếm bằng chứng về các yếu tố nguy cơ như rối loạn nhịp tim hoặc bệnh van tim. Rối loạn nhịp, âm thổi, và phù phổi có liên quan đến bệnh lý tim mạch kèm theo khiến bệnh nhân bị đột quỵ.
Đánh giá thần kinh
Giống như các triệu chứng cơ năng, các triệu chứng thực thể của đột quỵ biến đổi tùy theo cơ chế và vị trí đột quỵ.
Đột quỵ hệ tuần hoàn trước thường liên quan đến:
Mất cơ lực một phần hoặc hoàn toàn ở mặt và các chi trên và/hoặc dưới (thường một bên).
Rối loạn chức năng diễn đạt và/hoặc tiếp thu ngôn ngữ (thất ngôn).
Mất cảm giác ở mặt và các chi trên và/hoặc dưới (liên quan đến mất cảm giác nếu đột quỵ bán cầu đại não không ưu thế).
Liệt liếc (thường theo chiều ngang và theo một hướng duy nhất). Lệch mắt sai hướng (nghĩa là lệch liếc khỏi hướng tổn thương não, về phía nửa bên bị liệt) cần nhanh chóng để ý đến tình trạng co giật nhưng cũng có thể xảy ra do đột quỵ ảnh hưởng đến các cầu não hoặc đồi thị. Hội chứng Horner gợi ý bóc tách động mạch cảnh cùng bên.
Đột quỵ hệ tuần hoàn sau thường liên quan đến:
Suy yếu dây thần kinh sọ não đặc hiệu: Ví dụ như yếu lưỡi một bên, song thị.
Hội chứng Horner (tam chứng gồm bị đồng tử bị thu hẹp, sụp mí mắt, và giảm tiết mồ hôi mặt xảy ra ở một nửa cùng bên).
Mất thị lực.
Loạn vận ngôn.
Buồn nôn và/hoặc nôn.
Khó khăn phối hợp vận động tinh vi và dáng đi.
Có thể thay đổi tri giác và hôn mê.
Đột quỵ lỗ khuyết liên quan đến:
Liệt vận động nửa người hoàn toàn.
Liệt cảm giác nửa người hoàn toàn.
Thất điều.
Triệu chứng thực thể vận động và cảm giác kết hợp.
Loạn vận ngôn.
Để đảm bảo đánh giá thần kinh đúng lúc và đầy đủ trong đột quỵ cấp tính, Thang điểm đột quỵ NIH là công cụ hữu ích để đo lường mức độ suy yếu liên quan đến đột quỵ.
Xét nghiệm ban đầu
Sau khi hỗ trợ cứu sống ban đầu bao gồm xử trí đường thở, hít thở, và tuần hoàn, mục tiêu trước mắt tiếp theo là nhanh chóng chụp não, thường là chụp CT đầu không có chất cản quang, để loại trừ xuất huyết não. Thời gian lý tưởng từ khi đến phòng cấp cứu cho đến khi bắt đầu chụp CT là 25 phút.[46]
Chụp hình não và các mạch máu nuôi sống nó đóng vai trò quan trọng để chẩn đoán và điều trị tốt hơn cho những bệnh nhân bị TIA hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Tất cả các bệnh nhân bị TIA hoặc có thể bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cần được chụp CT não để loại trừ xuất huyết nội sọ. Xét nghiệm này tương đối nhanh và không tốn kém. Chụp MRI não, nhất là chụp hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán và chuỗi xung dội gradient, cung cấp thông tin chính xác hơn về tổn thương đột quỵ, làm nỗi bật rõ ràng vị trí nhồi máu do thiếu máu cục bộ, và có thể cung cấp thêm thông tin về nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên, trong nhiều trung tâm y tế trên thế giới, không có kỹ thuật MRI. Do đó, khuyến cáo tất cả bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cần được chụp CT não không cản quang, và sau đó chụp MRI não nếu có.[48] Bác sĩ chuyên về hình ảnh đột quỵcần xem xét và giải thích cả hai phim CT và MRI.
[Fig-1].
[Fig-2].
[Fig-3].
Trong lúc vận chuyển bệnh nhân đi chụp CT/MRI, cần đồng thời đặt đường truyền tĩnh mạch và lấy mẫu máu để:
Glucose máu.
Công thức máu.
Điện giải đồ.
Urê và creatinine.
Thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin bán phần (với tỷ lệ đã được chuẩn hóa quốc tế).
Men tim.
Cần thực hiện ECG để loại trừ rối loạn nhịp tim hoặc thiếu máu cục bộ, tương đối thường gặp trong đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Quy trình chẩn đoán hiện nay gợi ý ECG theo dõi tối thiểu 24 giờ sau khi đột quỵ do thiếu máu cục bộ để loại trừ rung nhĩ. Tuy nhiên, người ta nhận thấy rằng theo dõi bằng ECG cùng với đặt máy theo dõi tim tốt hơn theo dõi ECG thông thường trong chẩn đoán rung nhĩ ở các trường hợp đột quỵ không rõ nguyên nhân.[49] Ngoài ra, một vấn đề quan trọng là ở bệnh nhân bị đột quỵ không rõ nguyên nhân hoặc TIA trên 55 tuổi, cần sử dụng ECG lưu động không xâm lấn với mục tiêu là 30 ngày vì điều này cho phép bác sĩ chẩn đoán và điều trị rung nhĩ kịch phát.[50]
Điều quan trọng cần lưu ý rằng những xét nghiệm bổ sung này không trì hoãn việc sử dụng các chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (r-tPA) trừ khi nghi ngờ có chống chỉ định đặc hiệu và cần thực hiện xét nghiệm để loại trừ: ví dụ như biểu hiện hạ đường huyết liên quan đến các triệu chứng phó giao cảm và triệu chứng thần kinh, bao gồm giống đột quỵ và co giật, và tăng đường huyết liên quan đến xuất huyết nội sọ và làm diễn tiến lâm sàng xấu đi ở các bệnh nhân được điều trị với r-tPA; có thể loại trừ tình trạng hạ đường huyết và tăng đường huyết bằng xét nghiệm đo glucose ngay tại giường.[51] Cần bình thường hóa nồng độ glucose trong máu trước khi bắt đầu điều trị r-tPA.[51] Thời gian khuyến cáo để sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, nếu chỉ định, là càng sớm càng tốt, và không được trễ hơn 60 phút kể từ khi vào phòng cấp cứu.[46]
Xét nghiệm tiếp theo
Bao gồm:
Ưu tiên chụp CT mạch máu (hoặc chụp MR mạch máu). Cần thực hiện ở tất cả bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính có nghi ngờ tắc nghẽn mạch máu lớn và có khả năng sẽ được loại bỏ huyết khối nội mạch.[51]
Tầm soát độc tố trong huyết thanh. Được tiến hành ở những bệnh nhân nghi ngờ nuốt phải chất độc. Các dấu hiệu và triệu chứng có thể giống đột quỵ.
Khi có biểu hiện của dấu hiệu hoặc triệu chứng hô hấp tuần hoàn, XQ ngực thẳng có thể phát hiện các bệnh lý liên quan khác như chứng tim to, bóc tách động mạch chủ, hoặc viêm phổi.
Chụp hình mạch máu tùy chọn
Xét nghiệm siêu âm về các mạch máu nội sọ (Doppler xuyên sọ) hoặc động mạch cảnh ở cổ có thể giúp bổ sung dữ liệu hình ảnh MR hoặc CT mạch máu, và có thể theo dõi liên tục những thay đổi về vận tốc dòng chảy.
Trong đột quỵ do thiếu máu cục bộ, chụp mạch máu thông thường được dành cho bệnh nhân được chọn can thiệp nội mạch, hoặc nếu cần thông tin thêm để hiểu rõ hơn về tình trạng huyết động của vùng não bị thiếu máu cục bộ (ví dụ như để xác định nguồn cấp máu bàng hệ) để điều trị thêm (ví dụ như tái tưới máu).
Nếu các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thường qui không cho thấy tắc nghẽn động mạch, và nếu hình ảnh nhồi máu và biểu hiện lâm sàng cho thấy các đặc điểm của đột quỵ tĩnh mạch (ví dụ như mô bị thiếu máu cục bộ không tương xứng với vùng tưới máu, chuyển sang xuất huyết và/hoặc phù nề nặng, co giật kháng trị khi nhập viện, có các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ), tiếp đến có thể đánh giá tình trạng lưu thông của các xoang tĩnh mạch não bằng chụp CT hoặc MR tĩnh mạch.
Xét nghiệm mới
Chụp hình ảnh CT hoặc MRI tưới máu có điều chỉnh nhận biết các vùng não bị giảm lưu lượng máu có thể có nguy cơ nhồi máu tiếp theo. Phương pháp này được đề xuất như là một cách để phân loại những bệnh nhân có biểu hiện quá 4,5 tiếng có mô giảm tưới máu nhưng mô vẫn còn sống. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh này này có nhiều hứa hẹn nhưng chưa được xác minh liệu có đủ giá trị để được sử dụng phân loại bệnh nhân cần áp dụng liệu pháp tái tưới máu.[52]
[Fig-4]
Các yếu tố nguy cơ
Mạnh
Tuổi già
Thậm chí sau khi điều trị bệnh lý khác liên quan đến tuổi già như tăng huyết áp, điều này vẫn là yếu tố nguy cơ cao không thể điều chỉnh được.[9]
Tiền sử gia đình có người bị đột quỵ
Rối loạn di truyền theo kiểu mendel gây đột quỵ là hiếm gặp. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên các cặp sinh đôi cho thấy một tỷ lệ khá cao nguy cơ đột quỵ có tính di truyền, và nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tiền sử gia đình có người bị đột quỵ là một yếu tố nguy cơ.[11]
Nhiều gen đã được đưa ra để nghiên cứu, nhưng chưa có gen nào có thể đưa ra kết quả chắc chắn như là một yếu tố nguy cơ cao gây đột quỵ.[12]
Tiền sử đột quỵ do thiếu máu cục bộ
Tiền sử đột quỵ do thiếu máu cục bộ gợi ý bệnh nhân có thể sẽ bị thêm nhiều đợt đột quỵ do thiếu máu cục bộ trong tương lai (nhất là khi có yếu tố nguy cơ ví dụ như tăng huyết áp không được điều trị).
Tăng huyết áp
Liên quan chặt chẽ đến việc làm tăng cao tỷ lệ đột quỵ do thiếu máu cục bộ.[13]
Hút thuốc
Liên quan chặt chẽ đến việc làm tăng cao tỷ lệ đột quỵ do thiếu máu cục bộ.[14]
Tiểu đường
Liên quan chặt chẽ đến việc làm tăng cao tỷ lệ đột quỵ do thiếu máu cục bộ.[15]
Rung tâm nhĩ
Liên quan chặt chẽ với nguy cơ đột quỵ do thuyên tắc mạch từ tim nhưng không phải với các nhóm đột quỵ do thiếu máu cục bộ khác.[16]
Bệnh lý tim mạch kèm theo
Một số bệnh lý tim mạch khác đã được báo cáo là nguyên nhân có khả năng gây thuyên tắc mạch từ tim, với các mức độ bằng chứng khác nhau. Những bệnh lý này bao gồm nhồi máu cơ tim với các rối loạn vận động vùng hoặc giảm phân suất tống máu tâm thất trái, bệnh van tim, hở lỗ bầu dục có hoặc không có phình vách liên nhĩ, sa van hai lá, van tim nhân tạo, và bệnh lí cơ tim.[17]
Hẹp động mạch cảnh
Liên quan tương đối với nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ cùng bên lần đầu tiên và liên quan chặt chẽ với đột quỵ tái phát sau khi lần đầu tiên bị đột quỵ.[18] [19]
Mức độ hẹp liên quan đến nguy cơ đột quỵ tái phát.[20]
Bệnh hồng cầu liềm
Liên quan đến chứng hẹp mạch máu, thiếu máu não cục bộ, và bệnh Moyamoya (tắc nghẽn mạch máu ảnh hưởng đến vòng Willis). Ở trẻ em, truyền dịch dự phòng dựa trên tiêu chuẩn siêu âm Doppler xuyên sọ cho thấy làm giảm nguy cơ đột quỵ sau đó.[21]
Rối loạn mỡ máu
Các nghiên cứu tiền cứu lớn cho thấy rằng cholesterol toàn phần trong huyết thanh tăng làm tăng nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở mức trung bình.[22]
Có một vài nghiên cứu về sự liên quan giữa lipoprotein có trọng lượng phân tử thấp_ cholesterol với đột quỵ, và kết quả vẫn còn đang tranh cãi.[17] Một phân tích tổng hợp cho thấy rằng nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử cao tăng là yếu tố bảo vệ đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ.[23]
Những người có trình độ học vấn thấp
Các triệu chứng đột quỵ có nhiều khả năng hơn ở những người có thu nhập và trình độ học vấn thấp.[9]
Yếu
Có nguồn gốc tổ tiên là người Mỹ gốc Phi hoặc Tây Ban Nha
Liên quan đến tăng cao tỷ lệ đột quỵ do thiếu máu cục bộ.[9] [24] Một số, nhưng không phải tất cả, việc tăng nguy cơ này là do sư tăng cao tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ về mạch máu trên nhóm dân số này như tăng huyết áp và đái tháo đường.
Chế độ ăn uống và dinh dưỡng kém
Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy mối quan hệ giữa giảm nguy cơ đột quỵ khi tăng tiêu thụ trái cây và rau củ,[25] giảm hấp thu natri,[26] và tăng hấp thu kali.[27]
Tác động của việc giảm hấp thu natri và tăng hấp thu kali có thể là do việc làm giảm nguy cơ tăng huyết áp.
Không hoạt động thể chất
Giảm hoạt động thể chất làm tăng nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ.[28]
Béo phì
Người thừa cân và béo phì có làm tăng tương đối nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ.[29] [30]
Lạm dụng rượu
Uống rượu nhiều làm tăng nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ.[31]
Uống rượu ít là yếu tố bảo vệ đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ.[31]
liệu pháp có chứa oestrogen
Nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ tăng nhẹ ở những người sử dụng thuốc tránh thai đường uống; tuy nhiên, các nghiên cứu vẫn còn đang gây tranh cãi.[32]
Các thử nghiệm lâm sàng về oestrogen hoặc oestrogen cộng với progestogen ở phụ nữ thời kỳ sau mãn kinh cho thấy làm tăng tỷ lệ bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ.[33] [34]
Sử dụng tiền chất gây nghiện
Một vài loại thuốc có thể ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ. Cocaine và các loại thuốc khác có thể làm thay đổi huyết áp hoặc thay đổi dạng viêm mạch trong hệ thống tuần hoàn nội sọ.
Tiêm tĩnh mạch không an toàn có thể dẫn đến viêm nội tâm mạc kèm theo thuyên tắc mạch từ tim sau đó, hoặc thuyên tắc do dị vật được tiêm vào.
Đau đầu migraine
Các nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nguy cơ đột quỵ tăng liên quan đến chứng đau nửa đầu, nhất là ở phụ nữ trẻ tuổi và ở những người có chứng đau nửa đầu có tiền triệu.[35]
Tăng homocysteine máu
Các nghiên cứu tiền cứu và nghiên cứu bệnh chứng cho thấy rằng nồng độ homocysteine huyết thanh cao làm tăng nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên về việc làm giảm nồng độ homocysteine để phòng ngừa đột quỵ cho thấy liệu pháp không giúp ích được điều này.[36] Các nghiên cứu sau đó xem đột quỵ như là một kết quả thứ phát hiện đang cho thấy các kết quả khác nhau.[37] [38] Do đó, mặc dù homocysteine rõ ràng là một chất chỉ điểm cho nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhưng vẫn chưa rõ liệu có phải chính homocysteine gây đột quỵ hay không.
Tăng nồng độ lipoprotein(a)
Hầu hết các nghiên cứu về lipoprotein(a) và đột quỵ do thiếu máu cục bộ cho thấy nguy cơ tăng lên khi nồng độ lipoprotein(a) cao hơn. Có thể làm giảm nồng độ lipoprotein(a) bằng niacin, nhưng hiện vẫn không biết là việc làm giảm nồng độ lipoprotein(a) có làm giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ không.
Tình trạng tăng đông máu
Nồng độ kháng thể kháng cardiolipin hoặc kháng beta2-glycoprotein-1 tăng cao liên quan đến đột quỵ.
Không tìm thấy các bệnh lý có tính di truyền liên quan đến thuyên tắc tĩnh mạch (ví dụ như thiếu hụt antithrombin III, thiếu hụt protein C, thiếu hụt protein S, đột biến yếu tố V Leiden, hoặc đột biến gen prothrombin) là yếu tố nguy cơ gây đột quỵ do thiếu máu cục bộ[17] nhưng lại có liên quan đến nguy cơ huyết khối xoang tĩnh mạch não.
Khả năng về tình trạng tăng đông máu có thể liên quan chặt chẽ hơn với các phân nhóm đột quỵ nhất định, bao gồm đột quỵ ở người trẻ tuổi, là hợp lý nhưng chưa được đánh giá bằng các nghiên cứu lớn.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
