✴️ Phương pháp khám và làm bệnh án tâm thần

ĐẠI CƯƠNG.

Các rối loạn tâm thần là những bệnh lí rất phức tạp, việc thăm khám cho người bệnh gặp nhiều khó khăn. Những khó khăn đó là do người bệnh thiếu hợp tác, vì bệnh tật làm hạn chế nhận thức của người bệnh. Bên cạnh đó còn nhiều các phương pháp thăm khám khách quan để chẩn đoán bệnh. Để việc thăm khám đạt kết quả tốt, cần đạt được một số yêu cầu sau:

Phải có kiến thức về y học chung, đặc biệt nắm được các triệu chứng, các hội chứng rối loạn tâm thần, các bệnh tâm thần hay gặp.

Phải tôn trọng người bệnh, coi người bệnh tâm thần như những người bệnh khác, tránh những quan điểm, thái độ không đúng đắn về bệnh tâm thần, người bệnh tâm thần.

Có nghệ thuật và phương pháp tiếp xúc tốt với bệnh nhân.

Khám bệnh tâm thần là phải khám toàn diện để tránh bỏ sót các bệnh lí cơ thể kèm theo. Có khi phải khám nhiều lần để có được chẩn đoán chính xác.

Không chỉ thu thập các thông tin về bệnh sử, tiền sử trực tiếp từ bệnh nhân mà còn phải tìm hiểu thông qua các nguồn tư liệu khác nhau như hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, của người nhà, đồng nghiệp, y tế cơ quan, nhân viên bệnh viện,…

Nên tổ chức thăm khám cho bệnh nhân trong phòng yên tĩnh, đủ ánh sáng, trang trí đơn giản. Khi khám cần có không khí thoải mái, làm giảm lo âu, căng thẳng cho bệnh nhân bằng thái độ hoà nhã, tự giới thiệu về mình và mục đích thăm khám. Trong nhiều trường hợp việc động viên, giải thích hợp lí khi khám bệnh có thể làm cho người bệnh cảm thấy bệnh của họ nhẹ đi, họ yên tâm, tin tưởng vào việc thăm khám và điều trị, làm cho kết quả điều trị sẽ tốt hơn.

Cần đảm bảo an toàn cho thầy thuốc khi khám bệnh, cửa phòng phải luôn luôn mở, có người hỗ trợ kịp thời khi cần thiết. Không có đồ vật có thể trở thành vũ khí tấn công của bệnh nhân.

Khám và làm bệnh án tâm thần.

Phần thủ tục hành chính: họ và tên, giới, nghề nghiệp, văn hoá, dân tộc, tôn giáo của bệnh nhân, địa chỉ, số điện thoại khi cần liên lạc, ngày giờ khám và làm bệnh án.

Phần hỏi bệnh:

Lí do vào viện:

Có nhiều lí do đưa người bệnh đến khám bệnh như kích động, đập phá, buồn chán muốn chết; từ chối ăn; hoặc những lần phàn nàn như bị theo dõi, bị hại, bị đầu độc, tiếng nói trong đầu…

Bệnh sử:

Có 2 nguồn cung cấp thông tin về bệnh sử của bệnh nhân:

• Thứ nhất là bệnh sử chủ quan: những thông tin do chính bệnh nhân trực tiếp cung cấp, có thể là lời kể, có thể là bệnh nhân tự ghi chép (nếu bệnh nhân không nói được) hoặc phải qua phiên dịch nếu bệnh nhân nói tiếng nước ngoài hoặc tiếng dân tộc.
• Vì người bệnh không thể phản ánh chính xác và đầy đủ những triệu chứng bệnh và những rối loạn khác của họ nên ta cần phải có nhiều nguồn thông tin khác để bổ sung cho những lời kể của bệnh nhân. Những nguồn thông tin khác đó được gọi là bệnh sử khách quan. Bệnh sử khách quan là tất cả những thông tin thu được không phải do chính bệnh nhân trực tiếp cung cấp cho chúng ta. Nguồn thông tin đó là từ hồ sơ bệnh án của tuyến trước gửi về; do bố mẹ hoặc anh chị, vợ chồng bệnh nhân cung cấp, quân y đơn vị hoặc bạn bè đồng nghiệp,…

Cần lưu ý: những nguồn thông tin trên có thể chính xác, nhưng nó phụ thuộc vào ý muốn chủ quan của người cung cấp thông tin nên có trường hợp người cung cấp cố tình làm sai lệch thông tin để phục vụ cho một mục đích nào đó. Ví dụ: để giấu bệnh thì họ sẽ nói ít đi, ngược lại đôi khi họ lại bịa ra triệu chứng hoặc giả bệnh nhằm mục đích trốn tránh pháp luật chẳng hạn .

Trong phần bệnh sử này, chúng ta cần tìm hiểu bệnh bắt đầu từ lúc nào, bệnh xuất hiện đột ngột hay từ từ, có liên quan đến những yếu tố nào, bệnh tiến triển nặng dần lên hay là thành cơn. Khả năng lao động học tập của bệnh nhân bị ảnh hưởng như thế nào, những bất thường khác ở bệnh nhân về thói quen, về sở  thích, về mối quan hệ với mọi người xung quanh, tính tình, tác phong,… Tìm hiểu bệnh nhân ăn uống như thế nào, ăn ít hay ăn nhiều, có từ chối món ăn nào không, bệnh nhân có ngủ được không, những hành vi bất thường xảy ra trong đêm,… Bệnh nhân đã được đi khám ở đâu, đã được làm những xét nghiệm gì, kết quả xét nghiệm ra sao, bệnh nhân đã được chẩn đoán là bệnh gì, đã được điều trị bằng thuốc gì, thời gian, liều lượng, kết quả điều trị ra sao. Bệnh sử của bệnh nhân có thể kéo dài vài ngày, vài tuần, thậm chí có thể vài năm, do đó chúng ta phải nêu tình trạng hiện tại của bệnh nhân.

Tiền sử:

Tiền sử gia đình: bố mẹ đẻ, anh chị em ruột, trình độ học vấn, nghề nghiệp, sức khoẻ, các bệnh đã mắc phải đặc biệt là các bệnh thần kinh, tâm thần, các bệnh di truyền, tình trạng nhiễm độc, phụ thuộc chất. Nếu có người đã chết cần tìm hiểu nguyên nhân và thời gian chết. Tìm hiểu về sức khoẻ của ông, bà nội ngoại, cô, dì, chú, bác và những người họ hàng khác của bệnh nhân.

Tiền sử bản thân: tình hình sức khoẻ bệnh nhân từ lúc nằm trong bụng mẹ (lúc mang thai người mẹ có bệnh gì không). Thời kỳ chu sinh như thế nào, trước trong và sau khi sinh có bất thường gì không (đẻ thường hay phải can thiệp, can thiệp bằng cách gì, đẻ ra có khóc không hay bị ngạt).

Tìm hiểu quá trình phát triển tâm thần vận động, các bệnh đặc biệt đã mắc phải từ nhỏ đến lúc chúng ta khám bệnh:

Đối với nữ: tuổi bắt đầu có kinh, chu kỳ, các biểu hiện tâm lí trong thời kỳ hành kinh.

Tuổi bắt đầu đi học, kết quả học tập, lí do bỏ học (hoàn cảnh kinh tế, khả năng tiếp thu kém, bệnh tật hay bị kỷ luật,…).

Các nghề nghiệp đã làm, kết quả, sự thay đổi việc làm, mối quan hệ với cấp trên, đồng nghiệp.

Thời gian nhập ngũ, xuất ngũ, tình trạng sức khoẻ.

Các sở thích, các hoạt động đoàn thể và xã hội.

Tình trạng hôn nhân: độc thân, kết hôn, li thân, li hôn, goá bụa; số con.

Các yếu tố văn hoá tôn giáo có ảnh hưởng đến lối sống, quan niệm về bệnh tâm thần.

Tình trạng lạm dụng rượu, thuốc ngủ, thuốc lá, ma túy, thời gian, số lượng và cách sử dụng, quá trình cai nghiện và kết quả, sự ảnh hưởng đến các mối quan hệ gia đình, xã hội, việc làm, các biến chứng về cơ thể và tâm thần.

Đặc điểm nhân cách, hành vi gây rối, chống đối xã hội và những vấn đề đối với pháp luật.

Khám bệnh:

Toàn thân:

Kiểm tra thể trạng, chiều cao, cân nặng, tình trạng da, niêm mạc, lông tóc móng; có phù nề xuất huyết dưới da hay không, hạch ngoại vi như thế nào, có bướu giáp hay không, nhiệt độ cơ thể,…

Tuần hoàn:

Kiểm tra mạch, huyết áp, vị trí đập của mỏm tim, có rung miu hay không? diện đục tương đối của tim như thế nào? Nghe tiếng tim T1, T2 có các tạp âm bệnh lí hay không (tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ màng tim,…)?

Hô hấp:

Lồng ngực có cân đối hay không? Nhịp thở bao nhiêu lần/1 phút, có tình trạng khó thở hay không? Sờ rung thanh, gõ diện đục, nghe rì rào phế nang, có các tiếng ral, tiếng thổi, tiếng cọ màng phổi… hay không?

Tiêu hoá:

Bụng có mềm hay không? Có bị trướng hay có bị lõm lòng thuyền hay không? Có gõ đục vùng thấp không? Các điểm ngoại khoa ấn có đau không. Gan lách có bình thường không? Có sờ thấy không? Bao nhiêu cm dưới bờ sườn, diện đục tương đối như thế nào?

Tiết niệu:

Xem hố thận như thế nào, các nghiệm pháp rung thận, chạm thận, bập bềnh thận. Các điểm niệu quản giữa và dưới ấn có đau không? Có cầu bàng quang hay không, có tình trạng vô niệu hoặc thiểu niệu không?

Khám thần kinh:

Khám ý thức của người bệnh: có hôn mê hay không? Glasgow bao nhiêu điểm?

Khám cảm giác: khám phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lí bó tháp và các phản xạ khác. Khám vận động, khám 12 đôi dây thần kinh sọ não. Khám hội chứng màng não, hội chứng tiền đình, tiểu não… dinh dưỡng, cơ vòng.

Khám tâm thần:

Quan sát: ngay từ giây đầu tiên tiếp xúc bệnh nhân, chúng ta cần quan sát về người bệnh: thể trạng, dáng điệu, vẻ mặt vui buồn hay giận dữ, đầu tóc, quần áo, giày dép, vệ sinh cá nhân. Quan sát để giúp cho việc tiếp cận và khám xét bệnh nhân đồng thời phát hiện những nguy cơ tiềm ẩn có thể xảy ra. Ví dụ: bệnh nhân có thể tấn công thầy thuốc, đặc biệt bệnh nhân có vũ khí hoặc các vật nguy hiểm khác.

Khảo sát ý thức: ở phần khám thần kinh chúng ta đã xác định bệnh nhân  có hôn mê hay không. Đa số bệnh nhân tâm thần không bị rối loạn ý thức   những có rối loạn định hướng, vì vậy chúng ta phải khảo sát năng lực định  hướng của bệnh nhân:

Định hướng bản thân: khả năng nhận biết thông tin về cá nhân: họ tên, tuổi, quê quán, nghề nghiệp, chỗ ở, cha mẹ, anh, chị, em.

Năng lực định hướng không gian: khả năng nhận biết các vị trí, khoảng cách, không gian, các địa điểm.

Năng lực định hướng thời gian: khả năng nhận biết ngày đêm, sáng chiều, ngày tháng,…

Năng lực định hướng môi trường xung quanh: khả năng nhận biết những người xung quanh như bác sĩ điều trị, y tá, hộ lí, những người bệnh cùng buồng.

Khảo sát cảm giác, tri giác:

Khám phát hiện các rối loạn cảm giác ở bệnh nhân như tăng cảm giác, giảm cảm giác, mất cảm giác, rối loạn cảm giác bản thể.

Ảo tưởng hay tri giác nhầm: thường gặp trong nhiễm độc lo âu cấp, sảng, TTPL,… ở người bình thường có thể gặp ảo tưởng khi quá trình tri giác bị cản trở: thiếu ánh sáng, mệt mỏi, căng thẳng cảm xúc,…

Ảo giác: cần xác định rõ loại ảo giác, nguồn gốc xuất phát, tình trạng ý thức kèm theo. Chú ý các ảo giác đặc trưng của TTPL như ảo thanh bình phẩm về hành vi, nhân cách của bệnh nhân, tiếng nói thảo luận với nhau, ảo thanh giả - sự chi phối cảm xúc và hành vi của ảo giác đặc biệt là ảo thị, ảo thanh mệnh lệnh, đe doạ. Trong nhiều bệnh nhân thực tổn có thể gặp ảo giác nên chúng ta cần lưu ý.

Khảo sát tư duy:

Hình thức tư duy: số lượng ngôn ngữ, nhịp nhanh hay chậm, tư duy phi tán hay tư duy nghèo nàn, tư duy lai nhai, định kiến, nói lạc đề, tư duy không liên quan, tư duy bị ngắt quãng, trả lời bên cạnh, sáng tạo ngôn ngữ, nói một mình, nói tay đôi, nói lặp lại, đáp lặp lại, nhại lời, cơn xung động lời nói, nói hổ lốn, nói lắp, mất ngôn ngữ vận động.

Nội dung tư duy:

• Định kiến: có định kiến hay không?
• Ám ảnh: ý tưởng ám ảnh, lo sợ ám ảnh, xu hướng hành vi ám ảnh.
• Hoang tưởng: chủ đề của hoang tưởng là gì, có tính hệ thống hay không? thời gian, có sự chi phối của hoang tưởng đến hành vi của bệnh nhân hay không (như là gây hấn, tự sát)? lưu ý các rối loạn đặc trưng của TTPL: tư duy bị áp đặt, bị đánh cắp, tư duy bị phát thanh, hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối - chủ đề hoang tưởng có phù hợp khí sắc hay không?

Khảo sát cảm xúc, tình cảm: cảm xúc biểu hiện qua nét mặt, giọng nói, hành vi, trầm cảm, hưng cảm, lo âu, cảm xúc thiếu hoà hợp, thu hẹp, cùn mòn,  vô cảm xúc, cảm xúc 2 chiều. Ở bệnh nhân trầm cảm cần lưu ý sự bi quan, chán nản, vô vọng và ý tưởng tự sát và kế hoạch của họ.

Khảo sát chú ý: đánh giá chú ý thông qua tiếp xúc, vẻ mặt, thái độ, sự tiếp thu và trả lời câu hỏi. Bệnh nhân có bị phân tán bởi các kích thích bên ngoài không, làm nghiệm pháp 100-7, bảng Shulte hoặc test Bourdon.

Khảo sát trí nhớ:

Trí nhớ gần: hỏi bệnh nhân những sự kiện mới xảy ra.

Trí nhớ xa: ngày sinh, quá trình học tập, công tác, các sự kiện, ngày lễ,…

Bệnh nhân có biểu hiện quên thuận chiều, ngược chiều, quên toàn bộ hay không.

Làm trắc nghiệm nhớ dãy số thuận chiều, ngược chiều, nhớ hình, nhớ 10 từ…

Khảo sát trí tuệ:

Dựa vào tuổi, trình độ văn hoá.

Đối với trẻ nhỏ, cần so sánh với trẻ cùng lứa tuổi đi học, xem xét khả năng học tập, trình độ văn hoá so với lứa tuổi.

Người ta có thể sử dụng một số test trí tuệ. Trẻ em có thể sử dụng trắc nghiệm Gille của Pháp, trắc nghiệm trí tuệ Wechsler – WISC, trắc nghiệm trí tuệ

Raven màu. Trên 16 tuổi có thể sử dụng trắc nghiệm Raven, trắc nghiệm trí tuệ Wechsler - WAIS.

Hành vi:

Dáng điệu, hành vi vô tổ chức, căng trương lực, dị kỳ, kích động, bồn chồn, bứt rứt, đi lại nhiều hay yên tĩnh. Bệnh nhân hợp tác, thân thiện với thầy thuốc hay dè dặt, tránh né, chống đối, gây hấn.

Tìm hiểu nhận thức của bệnh nhân về bệnh của mình, nguyên nhân, nhu cầu điều trị.

Đánh giá các hoạt động bản năng của bệnh nhân về:

• Ăn uống: ăn nhiều, ít, có cuồng ăn hay từ chối ăn, từ chối món gì hay tất cả, lí do.
• Tình dục: có rối loạn không? biểu hiện?
• Có hành vi tự sát không?

Các cơ quan khác:

Khám mắt, tai - mũi - họng, răng - hàm - mặt, da liễu, sản phụ khoa…

KẾT LUẬN.

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân, tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, vào viện ngày thứ mấy hoặc lần thứ mấy của bệnh.

Các hội chứng chính: mỗi hội chứng cần có một số triệu chứng minh hoạ.

Một số xét nghiệm đã làm có kết quả liên quan trực tiếp với chẩn đoán xác định hoặc không ủng hộ chẩn đoán.

Chẩn đoán:

Sơ bộ: thường là chẩn đoán hội chứng- có đủ điều kiện chẩn đoán bệnh.

Xác định: bệnh gì hoặc theo dõi bệnh gì.

Phân biệt.

Hướng xử trí:

Các xét nghiệm cần làm:

• Thường qui: công thức máu, ure, glucoza, creatinin, SGPT, SGOT, SGGT, xét nghiệm nước tiểu, điện tim, điện não, soi đáy mắt, X.quang sọ não, X.quang tim phổi.
• Các xét nghiệm khác: tùy thuộc vào bệnh nhân để chỉ định.

Các thuốc điều trị: nêu các thuốc cần dùng cho bệnh nhân.

Các liệu pháp khác: EC, bơm khí não,…

Dự kiến:

Dự kiến về khó khăn, thuận lợi, số ngày điều trị, khả năng hồi phục lao động, học tập.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp