Quy trình kỹ thuật kiểm soát trạng thái động kinh

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Là tập hợp các biện pháp y tế khẩn cấp nhằm chấm dứt cơn co giật đang diễn ra càng nhanh càng tốt và duy trì sự ổn định của người bệnh.

- Mục đích: Ngăn ngừa tổn thương não vĩnh viễn và các biến chứng toàn thân, các rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trọng.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Với tất cả các trạng thái động kinh có co giật.

- Còn các trạng thái động kinh cơn cục bộ hoặc trạng thái động kinh không co giật thì tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Cơn động kinh đơn độc.

 

4. THẬN TRỌNG

Các thuốc cắt trạng thái động kinh đều có tác dụng an thần và ức chế hô hấp, do đó chú ý theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn ở những bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn hô hấp như hen phế quản hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, … và thực hiện tại phòng hồi sức cấp cứu.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 bác sĩ

- 02 điều dưỡng

5.2. Thuốc

Midazolam, lorazepam, diazepam, sodium valproate, fosphenytoin, phenobarbital, carbamazepin, levetiracetam, propofol, pentobarbital, thuốc xịt gây tê, dung dịch muối đẳng trương, nước cất pha tiêm.

5.3. Thiết bị y tế

- Gel bôi trơn tan trong nước

- Găng tay vô trùng

- Găng tay sạch

- Mũ phẫu thuật

- Băng cố định.

- Bơm tiêm 5 ml, 10 ml, 50 ml.

- Bông, gạc vô trùng

- Kim luồn, kim 3 chạc.

- Ngoài các dụng cụ thông thường như ống nghe huyết áp, nhiệt kế, thiết bị đo SpO2, hộp chống sốc thì còn trang thiết bị khác như:

+ Đèn soi thanh quản lưỡi cong hoặc đèn soi thanh quản lưỡi thẳng.

+ Ống nội khí quản các cỡ.

+ Nòng nội khí quản.

+ Kẹp.

+ Canun Mayo.

+ Máy thở.

+ Máy ghi điện não đồ video

+ Bộ hút đờm dãi với ống hút cứng.

+ Bộ thông khí bằng tay.

+ Bơm tiêm điện

+ Nguồn Oxy

+ Bóp bóng, Mask.

5.4. Người bệnh

- Thông báo, giải thích cho người nhà người bệnh biết về tình trạng bệnh của người bệnh và hướng xử trí. Ký cam kết thủ thuật trước khi tiến hành đặt ống nội khí quản nếu cần thiết.

- Đặt người bệnh ở tư thế an toàn, thuận tiện.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp.

- Chẩn đoán bệnh.

- Tiểu sử liên quan đến bệnh.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật

Thông thường cơn động kinh sẽ tự hết trong vòng 5 phút, nếu cơn kéo dài hơn bắt đầu phải dung thuốc cắt cơn. Tuỳ nguyên nhân gây trạng thái động kinh mà thời gian có thể xử trí cắt được trạng thái động kinh là từ 15 - 60 phút. Trên 40-60 phút không kiểm soát được thì chẩn đoán trạng thái động kinh kháng trị, tiếp tục xử trí theo phác đồ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Buồng bệnh.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu hồ sơ người bệnh xem lại quá trình điều trị trước đó.

- Xem lại các thông số về hô hấp, tuần hoàn, tình trạng cơn động kinh.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

- Sau khi tiêm thuốc cắt cơn, đặt bệnh nhân tư thế an toàn

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Các bước và thứ tự ưu tiên các thuốc kiểm soát trạng thái động kinh như sau:

6.1. Bước 1

Bước đầu tiên (0-20 phút), dùng một trong các thuốc sau theo thứ tự ưu tiên:

- 0-5 phút đầu tiên:

+ Đặt bệnh nhân tư thế an toàn, đặt canun Mayo nếu bệnh nhân có nguy cơ cắn và tụt lưỡi.

+ Mắc monitor theo dõi điện tim, SpO2, mạch của bệnh nhân.

+ Xem xét lấy 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi của bệnh nhân nếu được, lấy máu làm xét nghiệm tìm nguyên nhân chuyển hóa gây co giật.

+ Thử đường máu mao mạch cấp cứu tại giường, tiêm 100 mg vitamin B1 trước khi truyền đường nếu hạ đường huyết là nguyên nhân gây co giật.

- Từ 5-12 phút tiếp, bắt đầu tiêm:

+ Lorazepam 0,1mg/kg, tối đa 4mg, tiêm tĩnh mạch chậm (liều tấn công không quá 2mg/phút) hoặc diazepam 0,15mg/kg tĩnh mạch chậm (tối đa 10mg/lần). hoặc

+ Clonazepam 0,015 mg/kg tĩnh mạch trong 30 giây nhưng không quá 1mg/phút.

Chú ý:

- Nếu không lấy được ven tĩnh mạch, tiêm bắp midazolam 10mg hoặc 0,2mg/kg, bơm diazepam 0,2mg/kg qua đường hậu môn (có thể 20mg với người lớn trưởng thành). Sau đó cố gắng lấy 2 đường truyền tĩnh mạch.

- Không có các loại thuốc trên có thể tiêm tĩnh mạch phenobarbital 15mg/kg/ liều duy nhất.

- Ngoài ra cần truyền đồng thời liều nạp một trong ba thuốc:

+ Levetiracetam 60mg/kg (tối đa 4500mg) truyền tĩnh mạch trong 15 phút/ Fosphenytoin 20mg/kg tĩnh mạch.

+ Valproate tĩnh mạch 40mg/kg (tối đa 3000mg), sau đó duy trì 10mg/kg/phút

+ Levetiracetam, fosphenytoin, hoặc valproate để giảm nguy cơ tái phát cơn do các thuốc cắt cơn có thời gian tác dụng rất ngắn.

Nếu cơn co giật tiếp tục diễn ra sau các điều trị trên 10 phút, lập tức tiêm nhắc lại lorazepam hoặc diazepam liều như lần 1. Sau 15 -20 phút cơn co giật vẫn tiếp diễn thì chuyển bước 2.

6.2. Bước 2

Bước kiểm soát trạng thái động kinh (15-30 phút):

- Ghi điện não đồ nếu không chắc chắn trạng thái động kinh và lựa chọn 1 trong 3 thuốc hàng thứ 2 (khác với thuốc dùng lần 1) với liều nạp như sau (bằng chứng không mạnh)

+Levetiracetam 60mg/kg (tối đa 4500mg) truyền tĩnh mạch trong 15 phút/ Fosphenytoin 20mg/kg tĩnh mạch.

+Valproate tĩnh mạch 40mg/kg (tối đa 3000mg), sau đó duy trì 10mg/kg/phút

Nếu người bệnh tiếp tục co giật sau 30 - 60 phút thì chuyển sang bước 3.

6.3. Bước 3

Bước của trạng thái động kinh kháng trị: tiến hành đặt ống nội khí quản, thở máy, ghi điện não đồ video, theo dõi liên tục dấu hiệu sinh tồn và bắt đầu gây mê não bằng 1 trong các thuốc theo thứ tự ưu tiên sau:

- Midazolam: Liều tấn công tiêm tĩnh mạch 0,2 mg/kg và bắt đầu duy trì truyền tĩnh mạch ở liều 0,1mg/kg/giờ. (liều tối đa là 4mg/kg/h)

Nếu cắt được cơn co giật thì duy trì tốc độ truyền đó trong 24 giờ và giảm dần liều sau đó. Nếu cơn co giật tiếp tục 45-60 phút thì chuyển thành Propofol hoặc pentobarbital.

- Propofol: Liều tấn công tiêm tĩnh mạch 1-2mg/kg trong 5 phút, nhắc lại 0,5-2mg/kg nếu cần thiết cho tới khi cắt cơn (tối đa là 10mg/kg), và sau đó tiếp tục duy trì truyền tĩnh mạch với liều 20mcg/kg/phút và chỉnh liều trong 20-60 phút đạt được mục tiêu cắt cơn (nếu siêu kháng trị sẽ tiêm liều tấn công 0,5-2mg/kg mỗi 3-5 phút và tăng liều truyền tĩnh mạch lên 10mcg/kg/phút mỗi 5 phút cho đến khi cắt được cơn giật. (tốc độ truyền tối đa là 200mcg/kg/phút, tổng liều tối đa là 5mg/kg/h trong 48h).

+ Nếu cơn giật tiếp tục sau 45-60 phút thì chuyển thành midazolam hoặc pentobarbital.

+ Nếu cơn giật kiểm soát được, thì duy trì tiếp tục tốc độ truyền cũ ít nhất 24 giờ sau đó mới giảm dần liều.

- Pentobarbital: Liều tấn công tiêm tĩnh mạch 5 mg/kg trong 10 phút (tối đa 50mg/ phút) và bắt đầu duy trì truyền tĩnh mạch ở liều 1mg/kg/giờ. (liều tối đa là 5mg/kg/h)

+ Nếu cắt được cơn co giật thì duy trì tốc độ truyền trong 24 giờ và giảm dần liều sau đó.

+ Nếu cơn co giật tiếp tục 45-60 phút thì chuyển thành trạng thái động kinh siêu kháng trị (10-15%), hiện tại chưa có bằng chứng tốt cho điều trị giai đoạn này.

6.4. Bước 4: Kết thúc quy trình

- Sau khi cắt trạng thái động kinh, nhanh chóng ghi điện não đồ theo dõi điện não nếu có cơn tái phát dưới lâm sàng hoặc giảm dần liều an thần đối với cơn động kinh kháng trị

- Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn, theo dõi liên tục mạch, SpO2, huyết áp, điện tim trên monitor

- Tìm và xác định nguyên nhân gây trạng thái động kinh

 

7. THEO DÕI VÀ TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

7.1. Tai biến trong khi quá trình thực hiện kỹ thuật

- Suy hô hấp

Xử trí: bóp bóng hỗ trợ, đặt nội khí quản, thở máy nếu có chỉ định.

- Ngừng tuần hoàn

Xử trí: theo phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao, ép tim ngoài lồng ngực, adrenaline tiêm tĩnh mạch hoặc sốc điện ngoài lồng ngực nếu cần.

- Tụt huyết áp

Xử trí: truyền dịch, adrenaline hoặc noradrenaline, … Tùy từng nguyên nhân mà có xử trí phù hợp.

7.2. Tai biến sau khi quá trình thực hiện kỹ thuật

- Sau khi cắt trạng thái động kinh, bệnh nhân có thể chấn thương răng do quá trình bệnh nhân co giật, co cứng

- Viêm phổi hít do ứ đọng tăng tiết đờm dãi

- Tổn thương não không hồi phục do thiếu oxy hoặc do cắt cơn co giật khó.

7.3. Biến chứng muộn

Tùy tình trạng bệnh nhân cụ thể, trạng thái động kinh được khống chế sớm hay muộn, nguyên nhân gây trạng thái động kinh mà có các biến chứng, di chứng muộn khác nhau.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Quang Cường (2005). Động kinh. Nhà xuất bản Y học. Trường Đại học Y Hà Nội.

2. C. P. Panayiotopoulos (2010). A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. 2nd revised edition.

3. Rajat Dhar. Status Epilepticus. The Washington Manual of Critical Care Medicine.

4. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 2012; 17:3.

5. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr 2016; 16:48.