Quy trình kỹ thuật tiêm botulinum toxin điều trị co cứng cơ, loạn trương lực cơ khu trú, các rối loạn vận động khác và đau nguyên nhân thần kinh dưới hướng dẫn điện cơ (Phần 8)

(8) KỸ THUẬT TIÊM BOTULINUM TOXIN ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC PHÁT ÂM DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN CƠ

1. ĐẠI CƯƠNG

Loạn trương lực phát âm co thắt (Spasmodic dysphonia) là một thể loạn trương lực cục bộ mà đặc điểm là sự co thắt các dây thanh được gây ra bới các động tác đặc biệt. Đặc điểm này gây khó khan trong việc giao tiếp của người bệnh. Bệnh có thể xuất hiện đơn độc như một phần loạn trương lực đầu cổ, hay trong các rối khác nhau loạn động muộn. Có ba thể loạn trương lực phát âm co thắt: thể khép, thể dạng và thể hỗn hợp. Điều trị loạn trương lực phát âm bằng các nhóm thuốc điều trị loạn trương lực cơ khu trú khác thường ít hiệu quả. Tiêm botulinum toxin trong điều trị loạn trương lực phát âm đã được kiểm chứng, và có hiệu quả cải thiện giọng nói, cải thiện chất lượng cuộc sống. Đặc biệt với việc tiếp cận cơ tiêm vùng thanh quản khó khan, tiêm dưới hướng dẫn điện cơ giúp bác sĩ xác định đúng vị trí cơ cần để điều trị.

2. CHỈ ĐỊNH

Loạn trương lực phát âm

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dị ứng với các thành phần của thuốc.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ khác đi kèm như nhược cơ, bệnh cơ…

- Có các bệnh lý nội khoa nặng đi kèm như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng, rối loạn đông máu…

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 bác sĩ: 01 bác sĩ được đào tạo tiêm botulinum toxin và 01 bác sĩ phụ.

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Botulinum toxin A: abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A

- Dung dịch natri clorid 0,9%

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm 3ml hoặc 5ml

- Bơm tiêm 1 ml

- Kim lấy thuốc

- Kim kích thích điện - thần kinh hai nòng, 21G- L-35mm

- Bộ dụng cụ sát trùng: bông, cồn, găng tay vô khuẩn, mũ phẫu thuật

- Săng vô khuẩn

- Máy kích thích điện hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động

5.4. Người bệnh

- Giải thích kỹ cho người bệnh về mục tiêu, tác dụng phụ và cách tiến hành quy trình kỹ thuật tiêm botulinum toxin điều trị loạn trương lực phát âm dưới hướng dẫn điện cơ.

- Cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân ký phiếu đồng thuận tham gia thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Ghi chép hồ sơ bệnh án với các trường hợp người bệnh nội trú. Ghi sổ thủ thuật và sổ y bạ với người bệnh ngoại trú.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 1 - 2 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh, đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh

- Đánh giá độ nặng của loạn trương lực phát âm

- Đánh giá lại hiệu quả và tác dụng phụ của lần tiêm trước (nếu có).

- Xác định lại chỉ định và chống chỉ định tiêm botulinum toxin.

- Tư vấn hiệu quả và tác dụng phụ cho NB trước thủ thuật tiêm để điều trị co cứng cơ chi trên.

- Ký xác nhận thực hiện thủ thuật, phương pháp thủ thuật là “Kỹ thuật tiêm Botulinum toxin điều trị loạn trương lực phát âm dưới hướng dẫn điện cơ”

6.2. Bước 2: Chuẩn bị thuốc và sát trùng vị trí tiêm

- Chuẩn bị dụng cụ tiêm: kim tiêm, lọ thuốc botulinum toxin, dung dịch natri clorid 0,9%, găng tay sạch, mũ phẫu thuật, khăn.

- Chuẩn bị hộp thuốc chống sốc.

- Sát trùng vùng da dự kiến sẽ tiêm thuốc bằng cồn trắng 70°.

- Chuẩn bị bông gòn để băng ép những nơi tiêm sẽ chảy máu.

6.3. Bước 3: Tiêm thuốc

- Người bệnh ở tư thế nằm, ngồi

- Xác định cơ và vị trí tiêm theo giải phẫu.

- Chọn liều thuốc tiêm cho mỗi vị trí

- Pha thuốc botulinum toxin

- Sau khi lấy thuốc, cắm kim kích thích điện cơ 2 nòng vào bơm tiêm.

- Cắm kim điện cơ vào vị trí cơ cần tiêm theo giải phẫu, sau đó kích thích điện để xác định đúng vị trí cơ.

- Sau khi xác định đúng vị trí cơ dưới hướng dẫn của điện cơ, tiêm thuốc với liều lượng phù hợp đã xác định từ ban đầu.

6.4. Bước 4: Kết thúc tiêm

- Cho người bệnh nằm nghỉ và theo dõi tại giường.

- Điều dưỡng lấy sinh hiệu.

- Hướng dẫn người bệnh theo dõi các tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và hẹn lịch tái khám.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

Chọn cơ và kỹ thuật tiêm

a. Thể loạn trương lực phát âm co thắt thể khép (ADSD: adductor spasmodic dysphonia): Chủ yếu là cơ giáp phễu (thyroartenoid), cơ nhẫn phễu bên (lateral cricoarytenoid) ít trội hơn. Kỹ thuật tiêm:

- Kỹ thuật qua da dưới hướng dẫn của điện cơ: kim bọ Teflon kết nối với máy đo điện cơ được đâm qua khoảng giữa sụn nhẫn- sụn giáp; hướng đến cơ giáp phễu; xác định vị trí của kim bằng việc phát hiện phóng điện tần số cao.

- Kỹ thuật qua đường miệng: nội soi thanh quản hướng dẫn đường kim vào nếp dây thanh. Người bệnh không chịu được phản xạ nôn, có thể thực hiện tiêm trực tiếp qua nội soi thanh quản dưới gây mê toàn thân ngắn hạn.

- Kỹ thuật qua đường mũi: BoTN được tiêm thông qua một đường dẫn song song với ống nội soi thanh quản với một kim luồn dẻo. Cần phải gây tê tại chỗ trước khi làm.

- Liều tiêm khởi đầu: Liều tiêm là cá thể hóa từng bệnh nhân.

b. Thể loạn trương lực phát âm thể dạng (ABSD: abductor spasmodic dysphonia): Chọn cơ nhẫn- phễu sau (posterior cricoary). Kỹ thuật tiêm:

- Tấm sụn giáp xoay hướng về phía trước, kim được tiêm phía sau bờ sau và hướng tới phía trước cơ nhẫn phễu - phễu sau. Xác định lại vị trí kim vào cơ bằng điện cơ phóng điện tối đa khi người bệnh hít vào.

- Cách tiếp cận khác: kim được đâm dọc theo bờ trên của miếng sụn nhẫn sau và giữa hai sụn phễu. BoTN sẽ được tiêm vào vị trí cao và sẽ khuếch tán xuống dưới vào các cơ để gây hiệu quả điều trị

- Liều lượng:

7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Theo dõi mạch, huyết áp và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ.

- Theo dõi tác dụng phụ ngay lập tức: đau tại chỗ, chảy máu

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Đau, tụ máu tại chỗ tiêm, yếu cơ nhai, khó nuốt…

- Theo dõi mạch, huyết áp và các biểu hiện dị ứng, sốc phản vệ

7.3. Biến chứng muộn

- Có thể gây nuốt khó, ho…

- Đa số các tác dụng phụ thường nhẹ và thoáng qua, nghĩa là các tác dụng phụ sẽ tự thoái lui mà không cần điều trị đặc hiệu.

- Một số hiếm trường hợp tác dụng phụ nặng, bệnh nhân cần được chăm sóc hỗ trợ và đợi đến khi triệu chứng thoái lui

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Daniel Truong, Mark Hallett, Chriwtopher Zachary, Dirk Dressler (2017) Thực hành điều trị Botulinum toxin (Lê Minh và Trần Ngọc Tài biên dịch). Nhà xuất bản Y học.

2. A Blitzer 1, M F Brin, C F Stewart Botulinum toxin management of spasmodic dysphonia (laryngeal dystonia): a 12-year experience in more than 900 patients. Laryngoscope, 1998 Oct;108(10):1435-41.

3. Masamitsu Hyodo, et al. Botulinum Toxin Therapy for Spasmodic Dysphonia in Japan: The History and an Update. Toxins 2022, 14(7), 451