Quy trình phẫu thuật áp xe ngoài màng tủy

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật áp xe ngoài màng tủy là phương pháp lấy mủ và làm sạch dịch mủ nằm giữa màng tủy và ống sống.

1.2. Nguyên lý: phương pháp này cho phép loại trừ triệt để tổn thương, lấy dịch mủ nuôi cấy để có phác đồ điều trị phù hợp.

1.3. Mục đích: Lấy toàn bộ dịch mủ, bơm rửa làm sạch, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ

 

2. CHỈ ĐỊNH

Cấp cứu: một hay nhiều các chỉ định sau.

- Áp xe ngoài màng tủy có liệt tủy không hoàn toàn.

- Áp xe ngoài màng tủy có liệt tủy tiến triển.

- Áp xe ngoài màng tủy có triệu chứng lâm sàng.

- Kích thước áp xe áp xe ngoài màng tủy to lên theo thời gian và/ hoặc lâm sàng tiến triển xấu hơn.

- Hội chứng đuôi ngựa.

- Cấp cứu trì hoãn: một hay nhiều các chỉ định sau.

- Áp xe ngoài màng tủy vỡ ra da.

- Áp xe ngoài màng tủy không có triệu chứng liệt.

- Trường hợp áp xe do lao, gây mất vững cột sống, trong mổ ngoài xử lý ổ áp xe, có thể nẹp vít cột sống nếu cột sống mất vững.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thường phụ thuộc tình trạng toàn thân.

- Chống chỉ định toàn thân nặng, nguy cơ gây mê nguy hiểm tính mạng.

- Người bệnh rối loạn đông máu nặng.

- Viêm, nhiễm trùng lan tỏa, chưa phải giai đoạn hình thành vỏ bao áp xe.

 

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu

- Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn dịch

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.

- Dung dịch povidon-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%

- Kháng sinh phổ rộng.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu: surgicel, gelfoam…

- Bộ dụng cụ phẫu thuật ngoại thần kinh.

- Hệ thống khoan sọ: mũi khoan lỗ, khoan cắt, khoan tạo hình.

- Dao điện đơn cực và lưỡng cực.

- Hệ thống theo dõi thần kinh trong mổ.

- Kính vi phẫu.

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 60 đến 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau

6.1. Bước 1: Rạch da

- Xác định đường rạch da dựa lâm sàng và /hoặc chụp Xquang trong mổ.

- Rạch da theo đường mổ cũ nếu có: thường rạch rộng hơn đường mổ cũ 1-2 cm cách mỗi mép vết mổ.

- Với trường hợp chưa mổ: rạch đường giữa sau, độ dài đủ rộng tiếp cận tổn thương và xử lý tổn thương.

- Dựa trên tổn thương trên phim Xquang, phim cộng hưởng từ.

- Cắt bản sống là cần thiết để bộc lộ, thao tác trên ổ áp xe.

- Bóc tách cân cơ vào ổ áp xe.

6.2. Bước 2: Đánh giá

- Đánh giá thương tổn: vị trí, mực độ, bề rộng, độ sâu.

- Quyết định xử lý: tùy theo thương tổn.

6.3. Bước 3: Xử lý thương tổn

- Lấy mủ, dịch đục nuôi cấy định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ. Làm xét nghiệm lao nếu nghi ngờ.

- Mủ được lấy ra cần đem nuôi cấy ngay lập tức, một số vi khuẩn sẽ chết khi mủ để lạnh hơn nhiệt độ cơ thể.

- Hút hết mủ, dịch đục. Cắt lọc tổ chức hoại tử: cắt lọc đến tổ chức lành.

- Phá bỏ các đường rò, ngóc ngách.

- Lấy bỏ dị vật: phương tiện kết hợp xương, dị vật…

- Mở rộng rãi.

- Kính vi phẫu dùng phẫu tích những thương tổn sâu nếu bác sĩ có nhu cầu.

- Bơm rửa nhiều nước, oxy già, nước sát khuẩn.

- Kiểm tra kỹ màng tủy đảm bảo không có đường rò dịch não tủy.

6.4. Bước 4: Đóng theo lớp giải phẫu

- Đóng cơ từ dưới theo nguyên tắc lằm giảm thiểu khoảng trồng đáy vết mổ, đóng cân cơ, đóng da .

- Tuy nhiên nhiều trường hợp do tình trạng nhiễm trùng nặng, da hoại tử nhiều, có thể phải để hở da. Đóng da hoặc vá da sẽ làm ở thì sau khi hết nhiễm trùng và mọc tổ chức hạt.

- Dẫn lưu rộng rãi, dẫn lưu dưới áp lực, thay hàng ngày

- Có thể dẫn lưu hút liên tục khi có điều kiện, dẫn lưu được nối với máy hút áp lực âm liên tục.

- Trường hợp áp xe do lao nếu có mất vững cột sống sẽ làm nẹp vit cột sống, số lượng vit ≥6 vit, ≥6 ốc khóa, thanh dọc (Rod) ≥2 thanh. Bắt vit dưới kiểm tra máy chụp X quang.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Chảy máu trong mổ: Chảy máu trong mổ thường do tổn thương các động tĩnh mạch ở màng tủy, xương sọ. Cầm máu tối đa bằng vật liệu cầm máu, sáp sọ, bipolar.

7.1.2. Rách màng tủy: Làm sạch, tránh để mủ chảy vào dưới màng cứng, vá kín màng cứng.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Chảy máu sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy máu tụ ngoài màng cứng, tuỳ mức độ chảy máu và lâm sàng mà có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

7.2.2 Rò dịch não tủy: điều trị nội khoa, nếu không cải thiện phẫu thuật vá rò

7.3. Biến chứng muộn.

Áp xe ngoài màng tủy tái phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học

2. Đoàn Quốc Hưng, Dương Đại Hà (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học.

3. Arko L, Quach E, Nguyen V, Chang D, Sukul V, Kim BS (2014). Medical and surgical management of spinal epidural abscess: a systematic review. Neurosurg Focus. 2014 Aug;37(2): E4.

4. Babu JM, Patel SA, Palumbo MA, Daniels AH (2019). Spinal Emergencies in Primary Care Practice. Am J Med. 2019 Mar;132(3):300-306

5. Ameer MA, Knorr TL, Munakomi S, et al. Spinal Epidural Abscess. [Updated 2023 Aug 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441890/.

6. Rosc-Bereza K, Arkuszewski M, Ciach-Wysocka E, Boczarska-Jedynak M (2013). Spinal epidural abscess: common symptoms of an emergency condition. A case report. Neuroradiol J. 2013 Aug;26(4):464-8. doi: 10.1177/197140091302600411. Epub 2013 Aug 27. PMID: 24007734; PMCID: PMC4202809.

7. Darouiche RO. Spinal epidural abscess (2006). N Engl J Med. 2006; 355:2012–2020.

8. Vakili M, Crum-Cianflone NF (2017). Spinal Epidural Abscess: A Series of 101 Cases. Am J Med. 2017 Dec;130(12):1458-1463.

9. Boody BS, Tarazona DA, Vaccaro AR(2018). Evaluation and Management of Pyogenic and Tubercular Spine Infections. Curr Rev Musculoskelet Med. 2018 Dec;11(4):643-652.