Quy trình phẫu thuật chọc hút áp xe não bán cầu đại não

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: phẫu thuật chọc hút áp xe não bán cầu đại não là phương pháp dùng kim đầu tù chọc vào ổ áp xe và hút hết dịch mủ trong ổ áp xe tại bán cầu đại não. Trong quá trình hút mủ, có thể phối hợp bơm rửa sạch trong lòng ổ áp xe bằng dung dịch natri clorua 0,9%, hoặc nước muối sinh lý pha với kháng sinh. Trường hợp không thể hút hết mủ áp xe, nên đặt dẫn lưu vào ổ áp xe.

1.2. Nguyên lý: áp xe não có thể điều trị bằng cách hút mủ bên trong và kết hợp với điều trị nội khoa.

1.3 Mục đích:

- Hút hết dịch mủ trong khối áp xe, lấy dịch mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ.

- Bơm rửa ổ áp xe bằng kháng sinh, nước muối sinh lý, dẫn lưu ra ngoài nếu cần.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Áp xe não lớn hơn 2 cm.

- Áp xe não điều trị kháng sinh thất bại

- Áp xe não có hiệu ứng khối và gây thiếu hụt thần kinh

- Ổ áp xe có nguy cơ bị vỡ gây viêm màng não hoặc viêm não thất

- Ổ áp xe nằm gần vùng chức năng, khó phẫu thuật bóc bao được ưu tiên chọc hút.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không nên chọc hút áp xe não do sán, phải mổ bóc bao áp xe.

- Cân nhắc trong trường hợp áp xe não có dị vật trong bao: Những trường hợp áp xe có dị vật trong bao, chọc hút có thể rủa sạch mủ trong lòng áp xe nhưng không loại bỏ được dị vật nên áp xe sẽ tái phát lại. Chính vì thế, đối với áp xe não có dị vật, chọc hút chỉ là giai đoạn đầu tiên trong điều kiện cấp cứu và muốn điều trị khỏi hoàn toàn, phải mổ bóc bao áp xe, lấy bỏ cả khối áp xe và lấy bỏ cả dị vật.

- Cân nhắc trong trường hợp áp xe có vỏ dày: Những trường hợp áp xe có vỏ dày sẽ khó chọc thủng bao áp xe và kháng sinh khó thấm vào trong lòng ổ áp xe vì vậy sẽ rất khó điều trị khỏi hoàn toàn bằng chọc hút.

 

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu.

- Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có bệnh lý gây suy giảm hệ miễn dịch.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ (01phẫu thuật viên chính và 02 phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên vận hành máy định vị thần kinh

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin), thuốc tê tại chỗ lidocain 2%.

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

- Kháng sinh phổ rộng.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu: surgicel.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật ngoại thần kinh.

- Hệ thống khoan sọ, mũi khoan lỗ.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60 đến 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nằm sấp, đầu nghiêng sang trái hoặc phải tuỳ thuộc vị trí phẫu thuật. Đầu cố định khung Mayfield.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản hoặc gây tê tại chỗ. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau

6.1. Bước 1: Rạch da và bóc tách cân cơ, màng xương

- Rạch da tại vị trí lựa chọn (tốt nhất xác định vị trí rạch da với sự trợ giúp của neuronavigation), chọn vị trí rạch da để chọc hút với bốn tiêu chuẩn (đường ngăn nhất tính từ nơi rạch da tới ổ áp xe, không chọc qua vùng chức năng, không rạch da tại vùng nhiễm trùng, không rạch da tại vùng trán vì vấn đề thẩm mỹ). Rạch da dài 4 cm.

- Bóc tách cân cơ, màng xương

6.2. Bước 2: Khoan sọ và mở màng cứng

- Khoan sọ đường kính 1 cm

- Mở màng cứng: mở màng cứng hình sao sau khi đốt điện cầm máu.

6.3. Bước 3: chọc hút ổ áp xe

- Đốt điện vỏ não

- Dùng trocar hướng vào khối áp xe, chọc vào khối áp xe. Dùng trocart chọc vào ổ áp xe đến khi hẫng tay và mủ chảy ra qua trocart, lấy mủ làm kháng sinh đồ

- Thay nòng trocar. Hút mủ bằng bơm tiêm. Hoặc thay trocar bằng ống thông nhựa, cao su. Hút mủ qua ống thông. Trong trường hợp sử dụng Neuronavigaton, hướng kim chọc trocar vào khối áp xe dựa trên hướng dẫn của hệ thống định vị. Có thể dựa vào hướng dẫn của siêu âm.

- Hút mủ và bơm rửa: sau khi hút sạch mủ từ ổ áp xe, bơm rửa ổ áp xe bằng dung dịch nước muối sinh lý ấm, hoặc dịch nước muối sinh lý pha kháng sinh. Bơm rửa tới khi trong.

- Cố định ống thông để dẫn lưu sau mổ (nếu cần). Trong trường hợp chắc chắn hết mủ trong khối áp xe, không cần thiết lưu ống dẫn lưu.

6.4. Bước 4: Đóng vết mổ: đóng da vết mổ hai lớp.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ.

- Ngay sau khi chọc hút, theo dõi chức năng hô hấp, chức năng tuần hoàn và tri giác bệnh nhân. Nếu trị giác của bệnh nhân xấu hơn, hôn mê thì chụp cắt phù não. Chụp kiểm tra sau chọc hút để đánh giá tại biến, biến chứng và hiệu lớp vi tính sọ não ngay để phát hiện trường hợp chảy máu sau chọc hút. Người bệnh cần được phẫu thuật để lấy máu tụ, cầm máu.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu sau mổ: chụp cắt lớp kiểm tra nếu thấy chảy máu trong ổ mổ, máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, tuỳ mức độ chảy máu mà có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

- Viêm màng não, viêm não thất: điều trị kháng sinh đồ theo dịch mủ nuôi cấy, chọc lại dịch não tủy nếu cần.

7.3. Biến chứng muộn

- Áp xe tái phát: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

- Động kinh: điều trị nội khoa.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Văn Hệ (2004), Nghiên cứu điều trị áp xe não bằng phương pháp chọc hút áp xe, Luận án Tiến sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội.

2. Đồng Văn Hệ (2012), Chẩn đoán và điều trị áp xe não, Nhà xuất bản Y học.

3. Lobato R D (2009), Brain infections, Practical handbook of neurosurgery, Springer

4. Andrew H Kaye (2005), Infections of the central nervous system, Essential Neurosurgery, Third Edition, Blackwell Publishing, 170-184.

5. Đồng Văn Hệ (2001), Điều trị áp xe não bằng chọc hút đơn thuần, Ngoại Khoa, 3, 24-Dương Chạm Uyên, Lý Ngọc Liên và cộng sự (2002), Chẩn đoán và điều trị áp xe não nhiều ổ, Y học thực hành, 436, 12, 92-95,

6. Đồng Văn Hệ, Dương Chạm Uyên, Lý Ngọc Liên và cộng sự (2002), Áo xe não vỡ vào não thất, Y học thực hành, 424, 6, 47-50.

7. Đồng Văn Hệ (2010), Vi khuẩn gây áp xe não, Ngoại Khoa, 60, 2, 17-21.

8. Đồng Văn Hệ và Hà Kim Trung (2002), Điều trị áp xe não bằng chọc hút (569 bệnh nhân), Nghiên cứu y học, 67, 2, 78-83. PGS. TS. Đồng Văn Hệ

9. Đồng Văn Hệ (2010), Chẩn đoán áp xe não bằng chụp cắt lớp vi tính, Ngoại Khoa, 3, 22-26.

10. Erdogan E. (2008), Pyogenic brain abscess, Neurosurg Focus, 24, 6, E2, 24. Frazier F. L. (2008), Management of brain abscesses in children, Neurosurg 25. Greenberg M. S. (2010), Cerebral abscess, Handbook of Neurosurgery,

11. Hakan H. (2008), Management of bacterial brain abscesses, Neurosurg Focus, 24, 6, E4.

12. Kocherry X. G. et al (2008), Efficacy of stereotactic aspiration in deepseated and eloquent region intracranial pyogenic abscess, Neurosurg Focus, 24, 6, E13.

13. Kutlay M. et al (2005), Stereotactic aspiration and antibiotic treatment combined with hyperbaric oxygen therapy in the management of bacterial brain abscesses, Neurosurgery, 1140-1146.

14. Mut M. et al (2009), Aspiration or capsule excision? Analysis of treatment results for brain abscesses at single institute, Turkish Neurosurgery, 19, 1, 36-41.

15. Pandey P. et al (2008), Cerebellar abscesses in children: excision or aspiration? Journal of Neurosurgery, Pediatrics, 1, 31-34.

16. Raffel C. (2008), Pediatric brain abscesses, Neurosurg Focus, 24, 6, E5

17. Winn R. H. (2008), Brain abscess, Neurosurg Focus, 24, 6, E1, 1-2. 46. Lepresle E. et al (1990), Durée optimale d'antibiothérepie dans les abcès cérébraux ponctionnés, La press Medicale, 19, 9, 405-408