Quy trình phẫu thuật cột sống điều trị các bệnh lý cột sống tái phát

1. ĐẠI CƯƠNG

- Trong các bệnh lý cột sống thì thoát vị đĩa đệm là một trong các bệnh dễ tái phát.

- Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng dịch chuyển chỗ của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới hạn sinh lý của vòng xơ, gây nên sự chèn ép các thành phần lân cận (tủy sống, các rễ thần kinh…). Biểu hiện chính là đau thắt lưng và hạn chế vận động vùng cột sống và các biểu hiện chèn ép vùng các rễ thần kinh tương ứng.

- Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm. Ngày nay, mổ ít xâm lấn để giảm số ngày điều trị nội trú, hậu phẫu nhẹ nhàng, ít biến chứng là xu thế chung.

2. CHỈ ĐỊNH

- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (CSTL) tái phát có dấu hiệu chèn ép thần kinh điều trị nội khoa không kết quả.

- Chỉ định mổ cấp cứu với những trường hợp TVĐĐ CSTL có hội chứng đuôi ngựa, liệt thần kinh tiến triển.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có các nguyên nhân gây chèn ép tủy hoặc rễ không do thoát vị đĩa đệm như: cốt hóa dây chằng dọc sau, phì đại mấu khớp, dày dây chằng vàng, các bệnh lý tủy không do chèn ép tủy do thoát vị đĩa đệm.

- Có các bệnh lý ung thư hay lao.

- Kèm các bệnh lý mạn tính nặng (suy gan, suy thận).

- Người bệnh TVĐĐ cột sống quá lo lắng, lo âu, trầm cảm.

- Người bệnh không có biểu hiện lâm sàng của chèn ép rễ thần kinh, mặc dù trên phim cộng hưởng từ (CHT) rất rõ chèn ép, hoặc lâm sàng và hình ảnh CHT không tương đồng.

4. CHUẨN BỊ

4.1 Người thực hiện

- Hai bác sỹ: một phẫu thuật viên chính và một phụ phẫu thuật

- Hai điều dưỡng: một điều dưỡng tham gia trực tiếp vào cuộc mổ chuẩn bị dụng cụ và phục vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ điều dưỡng tham gia mổ.

- Kíp gây mê: bác sỹ gây mê, kỹ thuật viên phụ gây mê

4.2 Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây tê, mê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi

- Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn uống, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân

- Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không

4.3 Phương tiện kỹ thuật

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh cột sống thường quy: dao mổ lưỡi to và lưỡi nhỏ(12-15mm) cán dài, cò súng 2mm-3mm, panh gắp đĩa đệm thẳng và chếnh lên trên xuống dưới, phẫu tích không răng và có răng, kìm mang kim, máy hút, dao điện đơn cực và lưỡng cực.

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật

- Kính vi phẫu

- Dụng cụ tiêu hao: gạc con, bông, chỉ tiêu số 1, sợi chỉ tiêu 2.0, sợi chỉ không tiêu 4.0, sáp sọ.

- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định, có cam kết của gia đình người bệnh.

4.4. Địa điểm thực hiện kỹ thuật:

Phòng phẫu thuật.

4.5. Kiểm tra hồ sơ bệnh án:

- Đúng người bệnh, tuổi đúng chẩn đoán, phim ảnh, đúng vị trí đường mổ

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật

4.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 2.5 giờ

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH QTKT

5.1. Tư thế: nằm sấp, háng người bệnh để tư thế gấp, giúp cho cột sống thắt lưng gấp, điều này sẽ làm rộng khe liên cung sau. Tư thế quỳ cũng giúp cho ổ bụng được tự do và làm giảm chảy máu trong mổ.

5.2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

5.3. Kỹ thuật: Bước 1:

- Đặt gối ở vùng háng và gai chậu để bảo vệ nhánh thần kinh bì đùi ngoài.

- Xác định vị trí rạch da, tương ứng vị trí đĩa đệm thoát vị dưới màn tăng sáng trong mổ (C-arm) 2 bình diện nghiêng và trước sau, thường rạch da trùng với vết mổ cũ

- Sát trùng da bằng thuốc sát trùng đúng quy định.

- Trải toan vô khuẩn.

Bước 2:

- Rạch da vùng đã được đánh dấu khoảng 1,5-2 cm.

- Bộc lộ cân cơ tới khoảng gian cung sau đốt sống thoát vị.

- Kiểm tra lại vị trí thoát vị trên C-arm 2 bình diện nghiêng và trước sau.

- Lắp và sử dụng hệ thống đèn chiếu sáng hoặc kính hiển vi phẫu thuật.

Bước 3:

- Mở cửa sổ xương bằng Kerrison hoặc khoan mài.

- Cắt bỏ dây chằng vàng Kerrison hoặc Curets có góc. Dây chằng vàng có thể lấy bỏ hoặc để lại sau khi lấy thoát vị như một cách ngăn chống hiện tượng hình thành sẹo sau này với rễ thần kinh

- Dùng thăm rễ đánh giá, xác định vị trí thoát vị, kích thước khối thoát vị, tương quan của khối thoát vị với rễ thần kinh. Xác định vị trí rễ, vén rễ thần kinh vào trong, tìm vị trí thoát vị đĩa đệm.

- Cầm máu bằng dao điện lưỡng cực các thành phần tổ chức xung quanh.

Bước 4:

- Mở đĩa đệm hình chữ thập bằng lưỡi dao nhỏ.

- Lấy bỏ khối thoát vị, giải ép rễ thần kinh

Bước 5:

- Cầm máu.

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Sau mổ ngày thứ nhất bắt đầu cho người bệnh tập ngồi, có sử dụng áo nẹp. Nếu người bệnh có liệt cổ bàn chân, cần tập cho người bệnh đạp để tăng sức cơ của chân.

- Ngày thứ hai sau mổ, cho người bệnh tập đi lại có người đỡ hoặc nạng chống

- Ngày thứ ba, có thể ra viện.

6.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Tổn thương rễ thần kinh, tổn thương mạch máu.

- Rò dịch não tủy: điều trị nội khoa nếu không đáp ứng cần mổ lại vá dò

- Nhiễm khuẩn vết mổ: kháng sinh, chăm sóc vết mổ.

- Chảy máu sau mổ, liệt…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Edward C. Benzel, Michael P. Steinmetz, Sigurd H. Berven (2021). Benzel's Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance, and Management (Xuất bản lần thứ 5). Nhà xuất bản Elsevier Health Sciences

2. Satish Rudrappa (2022). Lumbar Interbody Fusion: Pearls and Techniques. Nhà xuất bản Thieme Medical Publishers.

3. Mark S. Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme Publishing Group.

4. Rahul Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition, Elsevier