Quy trình phẫu thuật dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng - ổ bụng

1. ĐẠI CƯƠNG

- Dịch não tủy được sinh ra từ các đám rối mạch mạc (cơ bản ở não thất bên), chứa đầy trong các não thất bên, qua lỗ Monro vào não thất III, qua cống não tới não thất IV, qua lỗ Luschka vào khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie thông với khoang dưới nhện của tủy sống.

- Giãn não thất (não úng thuỷ) là tình trạng ứ dịch não tủy trong hệ thống não thất, dẫn đến tăng kích thước hệ thống não thất, tăng áp lực nội sọ, gây ra nhiều triệu chứng trên lâm sàng.

- Dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng ổ bụng là phẫu thuật nhằm dẫn lưu dịch não tủy từ khoang dưới màng cứng vị trí thắt lưng vào ổ bụng, nhằm giảm áp lực nội sọ để điều trị não úng thuỷ.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chỉ định trong các trường hợp não úng thuỷ thể thông, áp lực bình thường.

- Chỉ định trong các trường hợp não úng thuỷ thể thông do tăng sản xuất dịch não tủy hoặc giảm hấp thu dịch não tủy

- Các trường hợp chống chỉ định đặt shunt não thất ổ bụng (VD: bất thường não thất, di chứng sau viêm não).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có tình trạng nhiễm trùng ổ bụng

- Người bệnh có tình trạng nhiễm trùng da vùng cột sống thắt lưng

- Người bệnh có tình trạng viêm màng não

- Tăng áp lực nội sọ kèm khối chóan chỗ gây nguy cơ tụt não.

- Dị dạng cột sống thắt lưng nặng gây khó khăn tiếp cận

- Người bệnh có bệnh nội khoa nặng, nguy cơ cao, chống chỉ định của phẫu thuật

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân có viêm nhiễm vùng lân cận, dọc đường đi dự kiến của dây dẫn lưu

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Người trực tiếp thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ

- 01 điều dưỡng

b. Người hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài

- 01 bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa (nếu cần)

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn

- Thuốc gây tê

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não

- Bộ dụng cụ mạch máu (nếu cần)

- Dao diện: đơn cực và lưỡng cực

- Chỉ khâu các loại

- Bơm tiêm các loại

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch

- Bông gạc vô khuẩn

- Băng dính

- Bộ dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng ổ bụng

- Que luồn dây dẫn lưu

- Hệ thống định vị thần kinh hoặc siêu âm (nếu cần)

- Mấy C-arm hoặc siêu âm

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

- Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60-90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp: Người bệnh được đặt nằm nghiêng 90° hoặc ngồi, người cong để bộc lộ khe liên đốt tốt hơn.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1: Sát khuẩn, bộc lộ vùng thực hiện

- Sát khuẩn vùng mổ

- Trải toan vô khuẩn

- Gây tê vị trí rạch da: thường khe liên đốt L3-L4 hoặc L4-L5

6.2. Bước 2: Chọc ống sống thắt lưng và luồn dây vào khoang dưới nhện

- Xác định vị trí khe gian đốt sống L3–L4 hoặc L4–L5.

- Dùng kim chọc thắt lưng để vào khoang dưới nhện, xác nhận bằng cách thấy dịch não tủy chảy ra.

- Luồn catheter qua kim vào khoang dưới nhện khoảng 8–10 cm.

- Cố định catheter

6.3. Bước 3: Tạo đường hầm dưới da và đưa dây dẫn lưu vào ổ phúc mạc

- Dùng dụng cụ tạo đường hầm luồn catheter từ vùng lưng đến vùng bụng (dọc dưới da lưng – hông – bụng).

- Đảm bảo không xoắn, không gập catheter.

- Mở bụng bằng đường rạch nhỏ (thường ở hố chậu phải). Phẫu tích từng lớp cơ thành bụng, bộc lộ phúc mạc

- Mở phúc mạc, đưa đầu catheter vào ổ bụng khoảng 10–15 cm.

- Đóng lại phúc mạc

- Đóng các vết mổ theo từng lớp

- Kiểm tra vị trí dẫn lưu bằng C-arm (nếu cần)

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy, nhiệt độ

- Tình trạng thần kinh: Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú

- Chảy máu vết mổ

7.2. Các biến chứng có thể xảy ra

- Chảy máu vết chọc: khâu lại vết mổ

- Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng tấy, mép đỏ, có thể chảy dịch mủ. Lấy bệnh phẩm cấy vi sinh. Điều trị kháng sinh

- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày – ruột: Bệnh nhân có các triêu chứng nhiễm trùng toàn thân và dấu hiệu tại ổ bụng. Cần phẫu thuật để xử lý thương tổn ổ bụng và xem xét chuyển vị trí dây dẫn lưu.

- Viêm màng não: Đa số điều trị nội khoa, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có) hoặc theo kinh nghiệm.

- Tổn thương thần kinh trong lúc chọc: chú ý chọc từ từ.

- Tắc dẫn lưu: các triệu chứng xuất hiện tăng dần như trước khi mổ. Cần xác định vị trí tắc là đầu trên hay đầu dưới. Mổ lại thông dẫn lưu đầu trên hoặc dưới

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Rekate, H. L. (2008). The definition and classification of hydrocephalus: A personal recommendation to stimulate debate. Cerebrospinal Fluid Research, 5(2). https://doi.org/10.1186/1743-8454-5-2

2. Black, P. M. (1996). Hydrocephalus. In R. H. Wilkins & S. S. Rengachary (Eds.), Neurosurgery (2nd ed., pp. 3001–3016). New York, NY: McGraw-Hill.

3. Williams, M. A., & Malm, J. (2016). Diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Continuum (Minneapolis, Minn.), 22(2), 579–599. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000305

4. Winn, H. R. (Ed.). (2017). Ventriculoperitoneal and lumbar-peritoneal shunts. In Youmans and Winn neurological surgery (7th ed., pp. 2205–2210). Philadelphia, PA: Elsevier.

5. Friedman, D. I., & Jacobson, D. M. (2002). Diagnostic criteria for idiopathic intracranial hypertension. Neurology, 59(10), 1492–1495. https://doi.org/10.1212/01.WNL.0000029570.69134.1B

6. Choux, M., Di Rocco, C., Hockley, A., & Walker, M. L. (Eds.). (2000). Pediatric neurosurgery. Berlin, Germany: Springer-Verlag.