Quy trình phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài trong chấn thương sọ não

1. ĐẠI CƯƠNG

- Chấn thương sọ não vẫn là một thách thức sức khỏe cộng đồng toàn cầu. Đây là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật ở mọi lứa tuổi trên toàn thế giới, gây ra những hậu quả đáng kể về kinh tế xã hội. Tỷ lệ mắc chấn thương sọ não ngày càng tăng trên toàn cầu là do sự gia tăng các vụ va chạm giao thông đường bộ và bạo lực liên quan đến chấn thương ở các nước thu nhập thấp và trung bình.

- Sau chấn thương ban đầu, phù não, rối loạn phân bố dịch não tủy và sự hiện diện của các tổn thương vượt quá khả năng bù trừ của não, có thể dẫn đến tăng áp lực nội sọ, dẫn đến giảm tưới máu não, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu não và chấn thương não thứ phát, cuối cùng dẫn đến tử vong.

- Phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài là một trong những phương pháp cơ bản điều trị và theo dõi diễn biến bệnh. Mục đích dẫn lưu não thất ra ngoài bao gồm:

+ Làm giảm áp lực nội sọ.

+ Loại bỏ xuất huyết từ não thất, do đó giảm tỷ lệ não úng thủy tiếp theo.

+ Theo dõi áp lực nội sọ, cung cấp thông tin khách quan để hướng dẫn các liệu pháp điều trị theo hướng áp lực nội sọ/áp lực tưới máu não.

+ Dẫn lưu mang tính chất tạm thời và được rút bỏ tốt nhất trong khoảng 1 tuần.

2. CHỈ ĐỊNH

- Dãn não thất do máu tụ trong não thất III, não thất IV, máu tụ hố sau

- Tri giác theo thang điểm Glasgow nhỏ hơn 12 điểm

- Tăng áp lực nội sọ

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hôn mê sâu, tụt huyết áp, thân nhiệt

- Các chống chỉ định gây mê hồi sức (rối loạn đông máu,…)

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên.

- 02 bác sĩ - phụ mổ.

- 02 điều dưỡng dụng cụ.

5.2. Người bệnh

- Chuẩn bị các xét nghiệm cơ bản, phim chụp cắt lớp vi tính sọ não.

- Gia đình người bệnh được giải thích kỹ tình trạng bệnh, hướng điều trị và các nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra.

- Vệ sinh đầu: gội đầu hoặc cạo tóc.

5.3. Phương tiện

- Bộ mổ sọ cơ bản.

- 01 bộ dẫn lưu ra ngoài.

5.4. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật 2 lần: trước khi gây mê và trước khi rạch da.

5.5. Dự kiến thời gian mổ: khoảng 60 - 90 phút.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

6.2. Vô cảm: Mê nội khí quản.

6.3. Kỹ thuật: Chia làm 4 thì.

Thì 1: Tư thế người bệnh

- Người bệnh nằm ngửa, đầu trung gian.

- Kê đầu cao hơn thân 15°.

- Chuẩn bị điểm vào nằm trên đường khớp trán đỉnh cách đường giữa 3cm, trước khớp trán đỉnh 1cm. Thường làm bên phải là bên không ưu thế với người bệnh thuận tay trái.

- Hoặc làm bên não thất bên giãn to hơn tùy phim chụp của người bệnh.

- Cạo tóc tối thiểu.

- Sát khuẩn, trải toan.

Hình 1: Điểm chọc dò não thất và hướng chọc

Thì 2: Rạch da - mở xương

- Rạch da đường dọc hoặc ngang 3 cm, một số trường hợp da mỏng trẻ em, rạch da có thể hình còng cung nhỏ.

- Lóc màng xương bộc lộ xương sọ.

- Dùng banh tự động (ecarteur) nhỏ banh vết mổ.

- Khoan 1 lỗ, cầm máu màng cứng.

- Mở màng cứng bằng chu vi dẫn lưu.

Thì 3: Đặt dẫn lưu vào não thất

- Dùng trocar hoặc đầu dẫn lưu có nòng (trang bị đồng bộ của bộ dẫn lưu não thất ra ngoài).

- Hướng chọc não thất: Đầu chọc hướng đồng tử mắt bên đối diện, hướng thân que chọc hướng lỗ tai ngoài cùng bên. Động tác nhẹ nhàng từ từ, đến khi cảm giác hẫng tay là vào não thất. Sau đó rút nòng que chọc, khi thấy nước chảy ra là chắc chắn vào não thất, đẩy nhẹ đầu chọc vào khoảng 1-2 cm nữa.

- Đánh giá: màu sắc và áp lực dịch chảy ra.

Thì 4: Cố định và lắp hệ thống dẫn lưu

- Tạo đường hầm dưới da tối thiểu 3 cm để cố định dẫn lưu.

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu.

- Nối với hệ thống dẫn lưu não thất ra ngoài, vị trí 0 mmHg để trên mặt phẳng qua lỗ tai ngoài người bệnh, mức áp lực đặt từ 10-15 mm Hg.

- Các nút khóa cần được kiểm tra mở và thao tác vô trùng.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 15-30°.

- Theo dõi số lượng dẫn lưu theo giờ, đổ khi gần đầy túi.

- Ghi chép hồ sơ: số lượng dịch não tủy, màu sắc, tình trạng tắc hay không…

- Theo dõi sát tình trạng lâm sàng: tri giác, huyết động, nhiệt độ, các dấu hiệu thần kinh khu trú và lượng dịch để có kế hoạch rút dẫn lưu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Tắc dây dẫn lưu, do tư thế hoặc do cục máu đông. Cần kiểm tra hạ thấp áp lực kiểm soát bên ngoài. Nếu không tác dụng cần thông đầu trong não thất. Thủ thuật cần được bác sĩ thực hiện.

- Nhiễm trùng, viêm màng não: thường xảy ra sau 1 tuần mặc dù người bệnh có dùng kháng sinh dự phòng. Người bệnh sốt, có thể thay đổi tình trạng nhận thức, tri giác, gáy cứng, xét nghiệm dịch não tủy, làm kháng sinh đồ để quyết định dùng kháng sinh phù hợp.

- Máu tụ, chảy máu, dập não: phát hiện khi người bệnh có giảm tri giác cần chụp kiểm tra, tùy kết quả để quyết định cần can thiệp mổ hay không.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kolias, A.G.; Rubiano, A.M.; Figaji, A.; Servadei, F.; Hutchinson, P.J. Traumatic brain injury: Global collaboration for a global challenge. Lancet Neurol. 2019, 18, 136–137.

2. Alali, A.S.; Fowler, R.A.; Mainprize, T.G.; Scales, D.C.; Kiss, A.; de Mestral, C.; Ray, J.G.; Nathens, A.B. Intracranial pressure monitor in severe traumatic brain injury: Results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program. J. Neurotrauma 2013, 30, 1737–1746.

3. Czosnyka, M.; Pickard, J.D. Monitor and interpretation of intracranial pressure. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2004, 75, 813–821.

4. Trần Minh Tân (2020). Kết quả phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài trên bệnh nhân tràn máu não thất do chấn thương sọ não [ Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội ]. https://dulieuso.hmu.edu.vn/handle/hmu/3572

5. Charlene Y. C. Chau, Saniya Mediratta, Mikel A. McKie và công sự (2020). Optimal Timing of External Ventricular Drainage after Severe Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine, 9(6): 1996

6. Charlene Y. C. Chau, Claudia L. Craven, Andres M. Rubiano và cộng sự (2019). The Evolution of the Role of External Ventricular Drainage in Traumatic Brain Injury. Journal of Clinical Medicine, 8(9): 1422.

7. Jia-cheng Gu, Hong Wu, Xing-zhao Chen và cộng sự (2020). Intracranial Pressure during External Ventricular Drainage Weaning Is an Outcome Predictor of Traumatic Brain Injury. BioMed Research International, tập 2020. https://doi.org/10.1155/2020/8379134

8. Charlene Y. C. Chau, Claudia L. Craven, Andres M. Rubiano et al, J. Clin. Med. 2019, The Evolution of the Role of External Ventricular Drainage in Traumatic Brain Injury, 8(9), 1422