Quy trình phẫu thuật đặt bộ phát kích thích điện cực tủy sống thì 1

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Đau thắt lưng mạn tính ảnh hưởng đến 20% người trưởng thành ở các nước phát triển và trở thành gánh nặng bệnh tật cho xã hội. Biểu hiện đau lưng mạn tính là đau lan tỏa vùng thắt lưng, cảm thấy khó khăn khi đứng lên hoặc ngồi xuống khi buổi sáng thức dậy, nặng hơn có thể tê buốt chân, mất cảm giác do tê bì quá nặng, thậm chí người bệnh không thể tiếp tục công việc hàng ngày. Tiêu chuẩn đau lưng mạn tính khi thời gian đau kéo dài hơn 12 tuần, thậm chí nhiều năm, không cải thiện bằng các biện pháp điều trị khác.

1.2. Nguyên lý:

Phẫu thuật kích thích tủy sống (spinal cord stimulation) sử dụng điện cực đặt vào tủy sống (ngoài màng cứng) giúp cải thiện tốt các triệu chứng của bệnh lý đau lưng mạn tính. Là một biện pháp điều trị không dùng thúôc cho nhiều tình trạng đau khác nhau. Kích thích thường được sử dụng để điều trị đau thần kinh và đau do thiếu máu cục bộ. Biện pháp này ưu tiên cho nhóm người bệnh thất bại trong việc điều trị bảo tồn hoặc dùng thuốc. Điện cực tạo ra kích thích với dòng điện tần số cao 10 kHz, biên độ kích thích thấp và không gây cảm giác đau chói, dị cảm như các phương pháp truyền thống khác. Sau một thời gian thử nghiệm bằng kích thích, nếu người bệnh đáp ứng, một bộ phát vĩnh viện sẽ được cài đặt, người bệnh có thể có một thời gian giảm đau dài hơn.

1.3. Mục đích:

- Phương pháp này đã và đang được áp dụng và được đánh giá rất hiệu quả ở các nước tiên tiến trên thế giới. Tỷ lệ giảm đau cải thiện tốt có thể đạt 50-80%

- Bộ phát kích thích điện cực thần kinh (INS: implanted neurostimulator) thường được đặt dưới da ở nhiều vị trí như dưới đòn (kích thich điện não sâu DBS), bụng, sườn bên, mông (tủy ngực hoặc dây thần kinh cùng cụt).

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp đau do thiếu máu cục bộ chẳng hạn như đau trong các bệnh mạch máu ngoại vi, đau thắt ngực trong trường hợp người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật. Điện cực kích thích tủy sống có thể cải thiện phân độ NYHA (NewYork Heart Association) và nâng cao chất lượng cuộc sống.

- Bệnh lý đau lưng mạn tính sau mổ (kéo dài trên 12 tuần) mức độ B không cải thiện bằng các biện pháp nội khoa.

- Các tình trạng đau lưng mạn tính bao gồm bệnh thần kinh ở người bệnh đái thái đường, đau lưng mạn tính, người bệnh HIV liên quan đến bệnh đa rễ thần kinh.

- Đau mạn tính nguồn gốc rễ thần kinh

- Hội chứng đau mạn tính phức tạp nhiều khoanh vùng tủy tương ứng.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có tiền sử đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tim cần được thảo luận và chấp nhập bởi bác sĩ tim mạch trước khi tiến hành đặt điện cực, đồng thời cần phải theo dõi sát sau phẫu thuật.

- Người bệnh có rối loạn đông máu do bệnh hoặc sử dụng thuốc chống đông

 

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh đang có tình trạng nhiễm trùng

- Người bệnh đang mang thai do quá trình đặt điện cực có thể sử dụng C-arm

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh (nếu cần).

- 01 người vận hành máy theo dõi điện kích thích.

5.2. Thuốc

Thuốc giảm đau sau mổ tiêm tại chỗ

5.3. Vật tư

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học

- Miếng vá màng cứng nhân tạo

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ ghim da (nếu có)

- Điện cực ghi điện kích thích

5.4. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield

- Kính vi phẫu

- Hệ thống định vị thần kinh nếu có

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)

- Máy ghi điện kích thích

- Carm

- Bộ điện cực kích thích tủy sống

- Máy phát kích thích tủy sống

- Kim chọc tủy sống

5.5. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường…trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não, tủy sống

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.

5.8. Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, nghiêng hoặc sấp tuỳ vị trí đặt

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH LỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản.

6.1. Bước 1

- Sát khuẩn trải toan

- Gây tê vị trí rạch da

- Rạch da từ 10-12 cm

6.2. Bước 2

Bóc tách da với các mô dưới da, tạo ổ đủ rộng để đặt thiết bị

6.3. Bước 3

- Luồn dây dẫn từ đầu hoặc tủy sống đến nơi tạo ổ

- Kết nối dây dẫn điện cực với thiết bị, test điện cực

- Cầm máu, đặt thiết bị

6.4. Bước 4

Đóng da hai lớp

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi: huyết áp, mạch, vết mổ

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

Tùy theo tình huống và mức độ

- Chảy máu ổ mổ: băng ép hoặc mổ lại cầm máu tùy mức độ

- Nhiễm trùng: cấy dịch mủ, sử dụng kháng sinh, phẫu thuật làm sạch kết hợp tháo bỏ má phát (tùy mức độ)

- Lỏng kết nối giữa điên cực và máy phát: kiểm tra và kết nối lại

- Lộ máy phát ra ngoài da: khâu lại hoặc tháo bỏ và đặt vị trí khác tùy mức độ và có kèm theo nhiễm trùng hay không

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Luo, Shiyu, và CS (2020). “ A review of functional electrical stimulation treatment in spinal cord injury”. Neuromolecular medicine 22,447463.

2. Hamid, Samar, và Ray Hayek (2008). “Role of electrical stimulation for rehabilitation and regeneration after spinal cord injury: an overview”. European Spine Journal 17, 1256-1269.

3. Young, Wise (2015). “Electrical stimulation and motor recovery”. Cell transplantation 24, 429-446.

4. Caylor J (2019). “Spinal cord stimulation in chronic pain: evidence and theory for mechanisms of action”. Bioelectron Med, 5

5. Paroli, M., Bernini, O., De Carolis, G., Tollapi, L., Bondi, F., Martini, A.,... & Paolicchi, A. (2018). Are multidimensional pain inventory coping strategy profiles associated with long-term spinal cord stimulation effectiveness?. Pain Medicine, 19(5), 1023-1032.

6. Chakravarthy, K., Kent, A. R., Raza, A., Xing, F., & Kinfe, T. M. (2018). Burst spinal cord stimulation: review of preclinical studies and comments on clinical outcomes. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, 21(5), 431-439.

7. Schechtmann, G., Song, Z., Ultenius, C., Meyerson, B. A., & Linderoth, B. (2008). Cholinergic mechanisms involved in the pain relieving effect of spinal cord stimulation in a model of neuropathy. Pain, 139(1), 136-145.

8. Sdrulla, A. D., Guan, Y., & Raja, S. N. (2018). Spinal cord stimulation: clinical efficacy and potential mechanisms. Pain Practice, 18(8), 1048-1067.

9. Song, Z., Ultenius, C., Meyerson, B. A., & Linderoth, B. (2009). Pain relief by spinal cord stimulation involves serotonergic mechanisms: an experimental study in a rat model of mononeuropathy. PAIN®, 147(1-3), 241-248.

10. Song, Z., Ultenius, C., Meyerson, B. A., & Linderoth, B. (2009). Pain relief by spinal cord stimulation involves serotonergic mechanisms: an experimental study in a rat model of mononeuropathy. PAIN®, 147(1-3), 241-248.