Quy trình phẫu thuật dị dạng chẩm cổ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Phẫu thuật dị dạng chẩm cổ là một phương pháp điều trị nhằm tạo hình lại phần bản lề cổ chẩm nhằm giảm áp lực lên não vào tủy sống.

- Nguyên lý: Mở rộng lỗ chẩm và cung sau C1, mở và tạo hình màng cứng (có thể kèm hoặc không kèm theo đốt hạnh nhân tiểu não) để giảm áp lực lên não và tủy sống.

- Mục đích:

+ Giải phóng áp lực lên tiểu não và thân não.

+ Cải thiện lưu thông dịch não tủy.

+ Ngăn chặn sự tiến triển của các triệu chứng liên quan đến cột sống cổ.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chiari I có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.

- Chiari 0 kèm theo dấu hiệu rỗng tủy cổ.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện: Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin)

- Dung dịch povidone iodine 1%

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi

- Sáp xương

- Vật liệu cầm máu: Surgicel, Floseal

- Clip bạc

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần mềm huỳnh quang trong mổ).

- Bộ dụng cụ vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.

- Hệ thống khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 đến 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Người bệnh nằm sấp, đầu cố định trên khung, đầu tư thế trung gian, cúi tốt, chú ý tránh chèn ép vùng cổ và ngực trong quá trình phẫu thuật.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:

6.1. Bước 1: Thì rạch da và cân cơ

Rạch da đường thẳng, trung tâm tương ứng từ phần mai chẩm qua lỗ chẩm và có thể kéo dài xuống đốt sống cổ C1.

6.2. Bước 2: Thì mở xương lỗ chẩm và cung sau C1

- Mở lỗ chẩm với kích thước từ lỗ chẩm lên 3 cm, từ đường giữa sang 2 bên ít nhất 1,5 cm. Có thể mở rộng hơn trong các trường hợp chèn ép nhiều trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh.

- Mở cung sau C1. Chú ý cầm máu từ đám rối tĩnh mạch trong ống sống có thể xuất hiện. Trong quá trình phẫu tích bộc lộ cung sau C1 cần chú ý tránh tổn thương màng đội chẩm có nguy cơ ảnh hưởng đến hành não phía dưới.

6.3. Bước 3: Thì màng cứng

- Mở màng cứng hình chữ Y. Chú ý cầm máu xoang bằng clip bạc hoặc chỉ không tiêu.

- Tùy theo tình trạng chèn ép có thể mở vào đến sàn não thất IV, đốt hạnh nhân tiểu não.

- Tạo hình màng cứng bằng cân cơ, ưu tiên sử dụng kính vi phẫu để bảm bảo tránh dò dịch não tủy. Có thể sử dụng keo sinh học.

6.4. Bước 4: Thì đóng vết mổ

Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ: Chủ yếu từ đám rối tĩnh mạch hoặc động mạch đốt sống.

- Cầm máu bằng bipolar hoặc surgicel.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Chảy máu sau mổ:

- Phát hiện sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.

7.2.2. Tổn thương hành não: tùy tình trạng bệnh nhân, nhẹ có thể điều trị bảo tồn, chống phù não. Nặng có thể cần đặt ống NKQ, thở máy.

7.2.3. Rò dịch não tủy:

Mức độ nhẹ có thể điều trị bảo tồn, đặt dây dẫn lưu dịch não tủy vùng thắt lưng phối hợp thuốc acetazolamid. Băng ép vết mổ hoặc khâu lại vết mổ. Đối với các trường hợp rò dịch não tủy nhiều hoặc điều trị bảo tồn thất bại cần mổ lại vá rò.

7.2.4. Nhiễm trùng vết mổ:

- Dùng kháng sinh, thay băng hàng ngày hoặc mổ làm sạch ổ nhiễm trùng. cổ chẩm

- Não úng thủy: Đặc biệt với các khối u vùng hố sau hoặc u trong não thất.

- Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng tùy trường hợp.

7.2.3. Phù não:

Điều trị nội chống phù, nếu không hiệu quả, mở nắp sọ giảm áp.

7.3. Biến chứng muộn

Mất vững của vùng bản lề cổ chẩm: Có thể do bệnh lí từ trước hoặc do giải ép quá rộng đặc biệt là khi mở cung sau C1 sát khối bên. Biểu hiện có thể là liệt vận động tiến triển. Điều trị phẫu thuật cố định đặt nẹp 7.3.2. Abscess não:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- McClugage SG, Oakes WJ. The Chiari I malformation. J Neurosurg Pediatr. 2019 Sep 1;24(3):217-226. doi: 10.3171/2019. 5. PEDS18382. PMID: 31473667

- Leonard JR, Limbrick DD Jr. Chiari I Malformation: Adult and Pediatric Considerations. Neurosurg Clin N Am. 2015 Oct;26(4): xiii-xiv. doi: 10.1016/j.nec.2015.07.002. PMID: 26408069

- Chatterjee S, Shivhare P, Verma SG. Chiari malformation and atlantoaxial instability: problems of co-existence. Childs Nerv Syst. 2019 Oct;35(10):1755-1761. doi: 10.1007/s00381-019-04284-z. Epub 2019 Jul 13. PMID: 31302728

- Olszewski AM, Proctor MR. Headache, Chiari I malformation and foramen magnum decompression. Curr Opin Pediatr. 2018 Dec;30(6):786-790. doi: 10.1097/MOP.0000000000000679. PMID: 30407974

- Ravnik J, Šmigoc T, Hribernik B. Various manifestation of Chiari I malformation in children and improvement after surgery. J Integr Neurosci. 2022 May 30;21(4):100. doi: 10.31083/j.jin 2104100. PMID: 35864752

- Mukherjee S, Kalra N, Warren D, Sivakumar G, Goodden JR, Tyagi AK, Chumas PD. Chiari I malformation and altered cerebrospinal fluid dynamics-the highs and the lows. Childs Nerv Syst. 2019 Oct;35(10):1711-1717. doi: 10.1007/s00381- 019-04233-w. Epub 2019 Jun 16. PMID: 31203396

- Mancarella C, Delfini R, Landi A. Chiari Malformations. Acta Neurochir Suppl. 2019; 125:89-95. doi: 10.1007/978-3-319-62515-7_13. PMID: 30610307

- Vinchon M. Surgery for Chiari 1 malformation: the Lille experience. Childs Nerv Syst. 2019 Oct;35(10):1875-1880. doi: 10.1007/s00381-019-04242-9. Epub 2019 Jun 11. PMID: 31183531

- Asghar Ali Turabi MA, Pruthi N, Bhat D, Bhagavatula ID. Complex Chiari Malformation: Proposal of a New Set of Diagnostic Criteria and Outcomes After Fusion Surgery. World Neurosurg. 2021 Oct; 154: e677-e682. doi: 10.1016/j.wneu.2021.07.115. Epub 2021 Jul 31. PMID: 34343684

- Klekamp J. Neurological deterioration after foramen magnum decompression for Chiari malformation type I: old or new pathology? J Neurosurg Pediatr. 2012 Dec;10(6):538-47. doi: 10.3171/2012. 9.PEDS12110. Epub 2012 Oct 5. PMID: 23039841