Quy trình phẫu thuật dị tật tủy sống chẻ đôi bằng đường vào phía sau

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm

Là phẫu thuật đóng lại đường mở bất thường của tủy sống, thường kèm xử lý thoát vị tủy, thoát vị tủy-màng tủy.

1.2. Mục đích

Dùng cho loại nứt đốt sống dạng mở: bao gồm 2 loại là thoát vị màng não (meningocele) và thoát vị màng não-tủy (myelo-meningocele).

2. CHỈ ĐỊNH

Các khối thoát vị ra vùng dưới da.

Các khối gây chèn ép thần kinh, gây liệt tiến triển.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Dị tật nhỏ, không gây chèn ép hoặc không gây liệt.

- Thể trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

Trẻ thiếu cân, sinh non, nhiều nguy cơ có thể trì hoãn thời gian để nuôi dưỡng tăng cân và sức khỏe cho chuẩn bị sức cho cuộc mổ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ (ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng.

- 01 kỹ thuật viên chụp phim C-arm.

- 01 kỹ thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.

- Kháng sinh trong mổ: theo phác đồ cụ thể.

5.3. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ mổ cột sống cơ bản, bộ phẫu thuật thần kinh vi phẫu.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.

- Kim chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

- Kính vi phẫu.

- Máy theo thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.

5.4. Người bệnh

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khỏe cơ bản đảm bảo cuộc mổ.

- Trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch trước mổ 6 giờ

- Giải thích các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên quan trực tiếp đến bệnh (liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan đến gây mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa

- Người bệnh, người nhà ký hồ sơ bệnh án

5.6. Thời gian thực hiện: khoảng 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ.

- Đặt tư thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường nằm sấp có kê độn ngực vai.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tư thế: Nằm sấp, kê tốt đệm silicone hoặc đệm hơi

- Vô cảm: Mê nội khí quản

- Đặt điện cực của máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống

6.1. Bước 1: Rạch da

- Rạch da tuyến tính phần phồng nhất. Tách cân và tổ chức dưới da.

- Đánh giá thương tổn qua kính vi phẫu: Phẫu tích khối u thoát vi (không cắt vào).

- Mở cung sau đủ rộng.

6.2. Bước 2: Bộc lộ thương tổn

- Bóc tách được thực hiện xung quanh phần giữa của phần thoát vị bằng kéo và đốt điện lưỡng cực cho đến khi chạm tới cân sát xương.

- Bộc lộ rõ khối thoát vị.

6.3. Bước 3: Xử lý thương tổn (kính vi phẫu)

- Mở màng tủy hút dịch não tủy làm xẹp tủy.

- Nhẹ nhàng đẩy rễ thần kinh vào ống tủy.

- Cắt bỏ thoát vị đến vùng màng cứng lành trong ống sống.

- Khâu tạo hình màng cứng tủy.

- Khâu cân cơ che màng tủy.

- Xung quanh phần giữa của phần thoát vị bằng kéo và đốt điện lưỡng cực.

6.4. Bước 4: Đóng vết mổ

- Tái tạo màng tủy sống bằng cách khâu cân, cơ, màng cứng được khâu chủ yếu mà không sử dụng miếng vá màng cứng nhân tạo trong hầu hết các trường hợp, sau đó cân tạo hình lại sau đó đóng vết thương đầy đủ theo từng lớp để đóng khoảng chết, kèm đặt dẫn lưu.

- Một số trường hợp thiếu da rộng có thể phải chuyển vạt hoặc xoay vạt da.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.

- Ghi chép, hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.

- Bàn giao người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Trong 24 giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới thì cho chụp cắt lớp vi tính kiểm tra để phát hiện biến chứng máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng.

- Theo dõi chảy dịch não tủy qua vết mổ.

- Chăm sóc vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dịch, nuôi dưỡng).

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Nhiễm khuẩn.

- Chảy dịch não tủy qua vết mổ.

- Dấu hiệu thần kinh khu trú.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Morota N, Sakamoto H (2023) Surgery for spina bifida occulta: spinal lipoma and tethered spinal cord. Childs Nerv Syst;39(10):2847-2864. doi: 10.1007/s00381-023-06024-w. Epub 2023 Jul 8. PMID: 37421423.

2. Mühl-Benninghaus R. (2018) Spina bifida [Spina bifida]. Radiologe;58(7):659-663. German. doi: 10.1007/s00117-018-0401-9. PMID: 29797041.

3. Morimoto M, Sugiura K, Higashino K, Manabe H, Tezuka F, Wada K, Yamashita K, Takao S, Sairyo K. (2022) Association of spinal anomalies with spondylolysis and spina bifida occulta. Eur Spine J; 31(4):858-864. doi: 10.1007/s00586-022- 07139-5. Epub 2022 Mar 2. PMID: 35237865