Quy trình phẫu thuật đóng đường rò dịch não tủy ở tầng giữa nền sọ qua đường vào trên xương đá

1. ĐẠI CƯƠNG

- Rò dịch não tủy tầng giữa nền sọ thường xuất phát từ khuyết xương hoặc rách màng cứng vùng xương đá, hố giữa, liên quan đến cấu trúc tai giữa hoặc xoang chũm. Nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật tai – xương chũm, viêm xương chũm mạn tính, hoặc tự phát do tăng áp lực nội sọ.

- Phẫu thuật đóng đường rò qua đường vào trên xương đá (middle fossa approach) cho phép tiếp cận trực tiếp vùng nền sọ tầng giữa, bộc lộ lỗ rò và vá kín bằng vật liệu ghép, đồng thời bảo tồn cấu trúc thần kinh – mạch máu quan trọng.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Rò dịch não tủy vùng hố giữa nền sọ được xác định trên hình ảnh (CT xương thái dương, MRI).

- Thoát vị màng não hoặc não – màng não qua nền sọ tầng giữa.

- Rò dịch tái phát sau mổ qua đường tai – xương chũm hoặc điều trị bảo tồn thất bại.

- Viêm màng não tái diễn do rò dịch vùng xương đá.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng tai giữa, xương chũm chưa kiểm soát.

- Thể trạng không đủ để gây mê toàn thân.

- Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh.

- Bệnh lý nội khoa nặng không cho phép phẫu thuật.

 

4. THẬN TRỌNG

- Vị trí rò gần các cấu trúc quan trọng: thần kinh mặt, mạch máu lớn.

- Tăng áp lực nội sọ là yếu tố nguy cơ tái phát.

- Cần phối hợp phẫu thuật viên thần kinh và tai mũi họng.

- Tránh tổn thương mê nhĩ gây mất thính lực.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Người trực tiếp thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.

- 01 điều dưỡng.

5.1.2. Người hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài.

- 01 bác sĩ chuyên khoa Tai mũi họng (nếu cần).

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não.

- Bộ dụng cụ vi phẫu.

- Dao điện: đơn cực và lưỡng cực.

- Chỉ khâu các loại.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

- Băng dính.

- Gá cố định đầu.

- Hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng.

- Hệ thống định vị Navigation.

- Gạc cầm máu, keo cầm máu.

- Màng cứng nhân tạo, keo sinh học. (nếu cần).

- Nẹp titan và vít để cố định xương sọ.

- Hệ thống cảnh báo tổn thương thần kinh trong mổ (NIM).

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 – 04 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật c. Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:

- Người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng sang bên đối diện, cổ hơi ngửa.

- Cố định đầu trên khung Mayfield.

- Lắp đặt hệ thống định vị dẫn đường thần kinh Navigation nếu cần thiết.

- Chuẩn bị vị trí lấy mỡ - cân cơ ở đùi.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Mở volet xương

- Sát khuẩn vùng mổ. Trải toan vô khuẩn.

- Gây tê đường rạch da.

- Rạch da. Tách cân cơ, màng xương bộc lộ xương sọ.

- Mở nắp sọ tới nền thái dương, phía trên xương đá, mài xương đá, khâu treo màng cứng.

- Sử dụng hệ thống cảnh báo tổn thương thần kinh trong mổ nếu có nguy cơ tổn thương dây VII.

- Đặt kính vi phẫu.

6.2. Bước 2: Xác định và đóng đường rò

- Xác định vị trí rò dịch. Có thể bơm dung dịch natri clorua 0,9% để tìm chỗ rò.

- Xác định vị trí rò bằng quan sát trực tiếp, đôi khi kết hợp nghiệm pháp Valsalva.

- Có thể sử dụng định vị neuro navigation để phối hợp xác định vị trí rò.

- Mở màng cứng, quan sát dòng dịch rò.

- Cắt bỏ tổ chức thoát vị (màng não, nhu mô não thừa nếu có).

- Làm sạch và chuẩn bị bề mặt xương/màng cứng.

- Vá rò nhiều lớp: vật liệu có thể là cân cơ tự thân, mỡ, màng cứng nhân tạo.

- Khâu lại màng cứng kín, nếu không thể thì dùng vá ghép. Tăng cường bằng surgicel/gelfoam, keo sinh học (nếu cần). Kiểm tra đường rò đã đóng kín.

6.3. Bước 3. Đóng vết mổ

- Đặt lại xương sọ (nếu không có chống chỉ định).

- Khâu các lớp giải phẫu, đặt dẫn lưu dưới da nếu cần.

- Cân nhắc đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng trong 3–5 ngày. Đặt dẫn lưu ổ mổ nếu cần.

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Toàn trạng: tri giác sau mổ, nhiệt độ, mạch, huyết áp, thở…

- Sử dụng kháng sinh sau mổ.

- Theo dõi biểu hiện rò dịch não tủy.

- Chăm sóc, làm sạch vết thương, thay băng.

- Rút dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng sau khi hết rò.

7.2. Xử trí tai biến

- Chảy máu vết mổ: khâu cầm máu, băng ép

- Chảy máu ổ mổ: người bệnh có các dấu hiệu như đau đầu tăng tri giác giảm, đồng tử giãn, nôn… chụp lại cắt lớp vi tính, nếu kích thước lớn cần phẫu thuật lại.

- Nhiễm trùng vết mổ: cấy dịch vết mổ, làm kháng sinh đồ, thay băng thường xuyên, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Viêm màng não: người bệnh sốt, gáy cứng, có thể giảm tri giác, chọc dịch não tủy xét nghiệm, làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Tổn thương dây thần kinh VII, VIII: Cần phòng ngừa từ đầu, cần phục hồi chức năng, nếu nặng có thể phẫu thuật.

- Rò dịch não tủy tái phát: dịch não tủy tiếp tục chảy qua mũi, thành sau họng, điều trị nội khoa, đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng. Nếu không đáp ứng có thể phẫu thuật lại đóng đường dò.

- Tử vong.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gubbels, S. P., Selden, N. R., Delashaw, J. B., Jr., & McMenomey, S. O. (2007). Spontaneous middle fossa encephalocele and cerebrospinal fluid leakage: Diagnosis and management. Otolaryngology–Neurotology, 28(8), 1131–1139.

2. Soudry, E., Turner, J. H., Nayak, J. V., & Hwang, P. H. (2014). Endoscopic reconstruction of surgically created skull base defects: A systematic review. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 150(5), 730–738.

3. Nanziri, S. C., Harris, P., Ashour, A. M., Al-Inaya, Y., Rondinelli, V., & Abdulrauf, S. (2025). A novel technique to avoid cerebrospinal fluid leaks following middle fossa approaches: Identifying a new triangle in the middle fossa. Surgical Neurology International, 16, Article 20.

4. Nelson, R. F., Roche, J. P., Gantz, B. J., & Hansen, M. R. (2016). Middle cranial fossa (MCF) approach without the use of lumbar drain for the management of spontaneous cerebral spinal fluid (CSF) leaks. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 37(10), 1625–1629

5. Hendriks T., Bala A., Rodrigues S., & Kuthubutheen J. (2023). Spontaneous cerebrospinal fluid (CSF) leaks of the temporal bone: Clinical features and management outcomes. Neurosurg Pract. Jun 2;4(3): e00042.