Quy trình phẫu thuật đóng đường rò dịch não tủy qua xoang sàng

1. ĐẠI CƯƠNG

- Rò dịch não tủy tầng trước nền sọ là tình trạng dịch não tủy rò rỉ qua khuyết xương và màng cứng vùng nền sọ trước, thường là tại vùng bản mỏng của xương sàng. Nếu không điều trị, có thể dẫn đến viêm màng não tái phát và các biến chứng nội sọ nguy hiểm.

- Nguyên nhân chủ yếu là rò dịch não tủy sau chấn thương vỡ nền sọ, ngoài ra rò dịch não tủy có thể xảy ra sau phẫu thuật, rò dịch não tủy do bệnh lý nền sọ, não úng thủy hoặc rò dịch não tủy tự phát.

- Phẫu thuật đóng đường rò qua xoang sàng bằng đường nội soi mũi xoang là phương pháp ít xâm lấn, hiệu quả cao, cho phép tiếp cận tổn thương và vá kín rò với tỷ lệ thành công lớn.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Chảy dịch não tủy qua mũi kéo dài trên 2 tuần điều trị bảo tồn.

- Chảy dịch não tủy qua mũi tự phát hoặc khởi phát muộn sau chấn thương sọ não hoặc phẫu thuật.

- Rò dịch não tủy có biến chứng viêm màng não tái diễn.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng mũi xoang cấp tính chưa kiểm soát.

- Tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật.

- Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh.

- Biến dạng giải phẫu mũi xoang không cho phép tiếp cận nội soi.

 

4. THẬN TRỌNG

- Tăng áp lực nội sọ chưa được xử lý.

- Rò dịch nhiều vị trí hoặc không rõ vị trí.

- Trẻ nhỏ có cấu trúc giải phẫu hẹp, khó tiếp cận.

- Cần phối hợp với chuyên khoa tai mũi họng để tiếp cận tối ưu.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.

- 02 điều dưỡng: dụng cụ và chạy ngoài.

- 01 bác sĩ chuyên khoa Tai mũi họng (nếu cần).

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê.

- Thuốc làm co niêm mạc mũi.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não.

- Dao điện: đơn cực và lưỡng cực.

- Chỉ khâu các loại.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

- Băng dính.

- Gá cố định đầu.

- Hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng, optic: 0°, 30°, 70°, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ.

- Hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.

- Hệ thống định vị Navigation.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang, ống hút, đốt điện nội soi, bipolar forceps.

- Gạc cầm máu, keo cầm máu

- Màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ và khí dung đường mũi.

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 - 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

c. Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:

- Người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng chếch sang trái.

- Cố định đầu trên khung Mayfield 3 đinh

- Lắp đặt hệ thống định vị dẫn đường thần kinh Navigation nếu cần thiết.

- Chuẩn bị khoang mũi 2 bên: cắt lông mũi, sát khuẩn vùng mổ.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Thì mũi:

- Đẩy cuốn giữa sang bên, bộc lộ xoang sàng.

- Tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi.

- Mài một phần xương vách mũi, mở xoang sàng trước và sau, loại bỏ vách ngăn trong xoang (nếu cần) bằng khoan mài.

6.2. Bước 2: Tìm vị trí thoát vị/ đường rò:

- Nhận biết các mốc giải phẫu quan trọng như ấn động mạch cảnh 2 bên, ấn giao thoa thị.

- Tìm vị trí khối thoát vị/ đường rò nhờ hệ thống nội soi và hệ thống định vị thần kinh.

- Kiểm tra bằng nghiệm pháp Valsalva nhẹ nếu không thấy rõ rò.

- Cắt bỏ phần thoát vị, lấy bỏ tổ chức nhầy xung quanh, đẩy phần thoát vị vào trong.

6.3. Bước 3: Loại bỏ tổ chức bệnh lý (nếu có) và đóng đường rò.

- Cắt mô màng não/não thoát vị thừa.

- Làm sạch vùng rò, bộc lộ rõ ranh giới tổn thương.

- Cầm máu kỹ bằng gạc cầm máu, keo cầm máu.

- Sử dụng kỹ thuật nhiều lớp để vá rò:

- Cân đùi (nếu kích thước hổng lớn).

- Lớp mỡ.

- Vạt niêm mạc có cuống.

- Tăng cường bằng keo sinh học, vật liệu cầm máu (surgicel, gelfoam).

- Sử dụng sonde Foley bơm bóng đỡ mảnh ghép nếu cần.

- Đặt dẫn lưu thắt lưng sau mổ nếu nguy cơ cao rò tái phát.

- Đặt meche mũi nếu cần.

6.4 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, hô hấp…

- Điều trị kháng sinh hậu phẫu.

- Vệ sinh mũi họng sau mổ, chú ý dịch mũi bất thường.

- Tránh ho, hắt hơi, táo bón sau mổ.

- Rút meche hoặc sonde (nếu có).

- Theo dõi lượng và màu dịch não tủy qua dẫn lưu và có kế hoạch rút dẫn lưu.

7.2. Các biến chứng và xử trí

- Chảy máu mũi: đặt meche lại. Nếu cần có thể nội soi làm sạch và cầm máu

- Các triệu chứng bất thường: như tăng áp lực nội sọ, suy giảm tri giác, hôn mê, co giật, liệt nửa người, giãn đồng tử bên tổn thương. Cần phát hiện sớm và chụp cắt lớp sọ não kiểm tra và phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu nếu có chỉ định.

- Nhiễm trùng: viêm màng não, áp xe não: xuất hiện muộn, biểu hiện bằng các triệu chứng nhiễm trùng và tăng áp lực trong sọ. Cần chọc dịch não tủy xét nghiệm và cấy vi khuẩn khi có nghi ngờ và điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm màng não ngay khi có chẩn đoán. Trong trường hợp áp xe não cần chọc hút ổ áp xe, cấy mủ tìm vi khuẩn.

- Rò dịch não tủy và tụ khí nội sọ: Dẫn lưu thắt lưng, thuốc lợi tiểu hoặc mổ lại vá rò nếu các phương pháp khác không kết quả.

- Mất ngửi do tổn thương thần kinh khứu giác: Khi đã gặp biến chứng mất ngửi gần như không có khả năng hồi phục triệu chứng.

- Các biến chứng khác: Giãn não thất xử trí bằng mổ dẫn lưu não thất ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, viêm mũi xoang.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hegazy, H. M., Carrau, R. L., Snyderman, C. H., Kassam, A., & Zweig, J. (2000). Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: A meta-analysis. Laryngoscope. 110(7), 1166–1172.

2. Kassam, A. B., Carrau, R. L., Snyderman, C. H., Thomas, A. M., Vescan, A. M., Prevedello, D. và cộng sự (2008). Endoscopic reconstruction of the cranial base using a pedicled nasoseptal flap. Neurosurgery, 63(1 Suppl 1), ONS44–ONS52

3. El-Bosraty, H. M., & Shehata, W. (2013). Endoscopic reconstruction of skull base defects using a nasal septal flap in paediatric patients. Egyptian Journal of Otolaryngology, 29, 159–165.

4. Hu, L., et al. (2023). Reconstruction of the anterior skull base using the nasoseptal flap: A review. Cancers, 16(1), 169.

5. MDPI authors. (2021). Skull base reconstruction by subsite after sinonasal malignancy resection: Nasoseptal flap considerations. Cancers, 16(2), 242.