Quy trình phẫu thuật đóng đường rò dịch não tủy sau mổ các thương tổn nền sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Rò dịch não tủy sau mổ nền sọ là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật u hoặc tổn thương nền sọ (u màng não nền sọ, u tuyến yên, u sàn sọ trước – giữa – sau…). Tình trạng này xảy ra khi màng cứng bị rách hoặc đóng không kín, tạo đường thông giữa khoang dưới nhện và các khoang ngoài (mũi xoang, tai giữa, mô mềm).

- Nếu không xử trí, rò dịch não tủy có thể dẫn đến viêm màng não, áp xe não, tụ khí nội sọ và tái phát rò. Phẫu thuật đóng rò nhằm vá kín màng cứng và phục hồi cấu trúc nền sọ để khôi phục hàng rào bảo vệ não.

2. CHỈ ĐỊNH

- Rò dịch não tủy xác định bằng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính nền sọ).

- Rò dịch kéo dài, không đáp ứng điều trị bảo tồn.

- Rò dịch kèm viêm màng não hoặc tụ khí nội sọ.

- Rò dịch tái phát sau lần đóng trước.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng cấp tính vùng mũi xoang, tai giữa, hoặc nền sọ chưa kiểm soát.

- Tình trạng toàn thân không đủ để gây mê.

- Rối loạn đông máu.

4. THẬN TRỌNG

- Xem xét yếu tố tăng áp lực nội sọ, điều trị trước khi đóng.

- Khối rò ở vị trí gần cấu trúc mạch máu lớn hoặc dây thần kinh sọ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Người trực tiếp thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính; 02 bác sĩ phụ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

5.1.2. Người hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài.

- 01 bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng (nếu cần).

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê.

- Thuốc kháng sinh dự phòng.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não.

- Bộ dụng cụ vi phẫu.

- Dao điện: đơn cực và lưỡng cực.

- Chỉ khâu các loại.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

- Gá cố định đầu (nếu cần).

- Hệ thống khoan máy tốc độ cao.

- Gạc cầm máu, keo cầm máu.

- Màng cứng nhân tạo, keo sinh học (nếu cần).

- Nẹp titan và vít để cố định xương.

- Dẫn lưu vết mổ áp lực âm.

- Bộ dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng.

- Hệ thống định vị thần kinh.

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và cắt lớp vi tính sọ não nền sọ, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03-04 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật c. Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:

- Tư thế bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí đường rò.

- Cố định đầu trên khung Mayfield 3 đinh (nếu cần).

- Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh (nếu cần).

- Bộc lộ vùng đùi để lấy cân và mỡ (nếu cần).

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Rạch da và bộc lộ vị trí đường rò

- Sát khuẩn rộng rãi, trải toan vô khuẩn.

- Gây tê đường mổ.

- Rạch da, tách da và dưới da, bộc lộ xương sọ.

- Mở volet xương tới nền sọ.

6.2. Bước 2: Xử trí đường rò

- Mở cổ túi dưới kính vi phẫu.

- Nếu chỉ có dịch não tủy và màng não, cắt bỏ túi màng não và khâu kín màng cứng.

- Nếu có mô não: đánh giá khả năng bảo tồn, cắt bỏ phần không chức năng, trả phần còn lại về hộp sọ.

- Vá kín màng cứng bằng vật liệu tự thân hoặc nhân tạo.

- Tăng cường bằng cân – mỡ, keo sinh học nếu cần.

- Tạo hình chỗ khuyết bằng lưới titan hoặc vật liệu nhân tạo khác.

- Cố định mảnh xương sọ.

6.3. Bước 3: Đóng

- Làm sạch trường mổ.

- Cầm máu, đặt 01 dẫn lưu dưới da (nếu cần).

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu.

- Đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng (nếu cần).

6.4 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1 Theo dõi:

- Theo dõi sát tri giác, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Tình trạng vết mổ: màu sắc, mép, sưng nề, chảy máu vết mổ.

- Theo dõi các dấu hiệu rò dịch não tủy.

- Kháng sinh sau mổ (nếu cần).

- Rút dẫn lưu vết mổ, dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng.

7.2 Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Chảy máu vết mổ: khâu cầm máu, băng ép.

- Chảy máu ổ mổ: người bệnh có các dấu hiệu như đau đầu tăng tri giác giảm, đồng tử giãn, nôn… chụp lại cắt lớp vi tính, nếu kích thước lớn cần phẫu thuật lại

- Nhiễm trùng vết mổ: cấy dịch vết mổ, làm kháng sinh đồ, thay băng thường xuyên, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Rò dịch não tủy: khâu vết mổ, băng ép, dẫn lưu thắt lưng, mổ lại nếu điều trị nội khoa thất bại.

- Viêm màng não: người bệnh sốt, gáy cứng, có thể giảm tri giác, chọc dịch não tủy xét nghiệm, làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Coucke B, Van Gerven L, De Vleeschouwer S, Van Calenbergh F, van Loon J, Theys T. The incidence of postoperative cerebrospinal fluid leakage after elective cranial surgery: a systematic review. Neurosurg Rev. 2022 Jun;45(3):1827-1845. doi: 10.1007/s10143-021-01641-y. Epub 2021 Sep 9. Erratum in: Neurosurg Rev. 2022 Jun;45(3):2501.

2. Slot E., van Baarsen K.M., và cộng sự. Cerebrospinal fluid leakage after cranial surgery in the pediatric population-a systematic review and meta-analysis. Childs Nerv Syst. 2021 May;37(5):1439-1447. doi: 10.1007/s00381-021-05036-8. Epub 2021 Feb 4.

3. Kinaci A, Algra A, Heuts S, O'Donnell D, van der Zwan A, van Doormaal T. Effectiveness of Dural Sealants in Prevention of Cerebrospinal Fluid Leakage After Craniotomy: A Systematic Review. World Neurosurg. 2018 Oct;118:368-376.e1. doi: 10.1016/j.wneu.2018.06.196. Epub 2018 Jun 30. PMID: 29969744.

4. Le C, Strong EB, Luu Q. Management of Anterior Skull Base Cerebrospinal Fluid Leaks. J Neurol Surg B Skull Base. 2016 Oct;77(5):404-11. doi: 10.1055/s-0036-1584229. Epub 2016 Jun 2.