Quy trình phẫu thuật giải ép dây thần kinh mặt (dây VII) trong co giật nửa mặt bằng đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

- Co giật nửa mặt (hemifacial spasm) là một triệu chứng phức hợp của sự rối loạn quá mức của dây thần kinh mặt, gây ra bởi sự bất thường tại vùng đi ra của rễ thần kinh. Đối với sự bất thường này, có lẽ do mạch máu bắt chéo qua dây thần kinh và chèn ép dây thần kinh.

- Bệnh lý co giật nửa mặt là bệnh lý thần kinh mãn tính, lâm sàng đặc trưng bởi những cơn co giật một bên mặt, ngắt quãng, không tự chủ. Bệnh lý này không gây đau hay đe dọa đến tính mạng của người bệnh, nhưng khi có chẩn đoán xác định bệnh cần điều trị vì những ảnh hưởng trực tiếp đến thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân

1.2. Nguyên lý:

- Dây thần kinh VII là dây thần kinh chủ yếu chi phối vận động của các cơ bám da mặt. Sau khi đi ra khỏi các ống và lỗ ở khu vực nền sọ, dây thần kinh VII chia ra một nhánh thần kinh tai sau để chi phối vùng chẩm và sau tai, sau đó cho hai nhánh vào thân sau cơ nhị thân và cơ trâm lưỡi. Ở tuyến mang tai dây thần kinh VII chia ra hai nhánh chính: nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt. Những nhánh này lại được phân chia ra thành nhánh nhỏ hơn hình thành đám rối mang tai. Từ đám rối mang tai cho ra các nhánh: nhánh thái dương, nhánh gò má, nhánh má, nhánh mép và cổ

- Nếu dây thần kinh mặt bị chèn ép vào ở vị trí nào đó trên đường đi, điều này có thể ảnh hưởng đến các tín hiệu điều khiển các cơ vùng mặt. Điều này có thể gây ra co cơ hoặc co giật cơ, khi bạn không điều khiển co cơ.

- Nguyên nhân thường gặp nhất là do mạch máu ở thân não chèn ép lên dây thần kinh. Còn có nguyên nhân hiếm gặp khác chẳng hạn như nhiễm trùng hoặc đột quỵ. Đôi khi không có nguyên nhân rõ ràng và các bác sĩ có thể gọi nó là co giật nửa mặt vô căn (không rõ nguyên nhân).

1.3. Mục đích:

- Vi phẫu giải ép mạch máu thần kinh đã trở thành phương pháp duy nhất để điều trị triệt căn bệnh lí co giật mặt nguyên phát. Việc tìm ra động mạch xung đột là căn nguyên bệnh lí không phải lúc nào cũng dễ dàng vì vị trí của mạch máu có thể nằm sâu trong rãnh hành tiểu não hay rãnh cầu tiểu não ở vùng đi ra rễ thần kinh mặt.

- Trong hầu hết các trường hợp, có thể xác định được mạch máu xung đột và thực hiện giải ép mạch máu thần kinh bằng các kỹ thuật vi phẫu cổ điển. Tuy nhiên, xung đột mạch thần kinh có thể bị che lấp mặc dù được chiếu sáng trực tiếp của kính hiển vi phẫu thuật. Do đó, nội soi hỗ trợ mang lại ưu thế lớn với những vùng khuất vi phẫu thuật và đóng góp như một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Co giật nhiều, ảnh hưởng đến cuộc sống bệnh nhân

- Điều trị nội khoa thất bại

- Có kèm đau dây V

- Bệnh nhân trẻ tuổi, đáp ứng được với việc mổ

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống nặng…).

- Những khối u dây VII, bệnh nhân cao tuổi.

- Bệnh nhân xuất hiện co giật nửa mặt sau khi liệt mặt ngoại biên do các bệnh lý khác.

 

4. THẬN TRỌNG

Đây là phẫu thuật thần kinh chức năng, nên có thể cân nhắc nếu bệnh nhân cao tuổi, có bệnh nền, có khối vùng góc cầu.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh (nếu cần).

- 01 người tiêm thuốc huỳnh quang (nếu cần).

5.2. Thuốc

Thuốc huỳnh quang trong mổ: ICG (nếu cần)

5.3. Vật tư

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ, dao cạo, gel povidone iodine

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học

- Miếng vá màng cứng nhân tạo

- Bộ vít xương sọ

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)

- Bộ ghim da đầu (nếu có)

5.4. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield

- Khoan sọ

- Kính vi phẫu

- Optic nội soi: 0°, 30°, 70°.

- Hệ thống định vị thần kinh

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)

5.5. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.

5.8 Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân:

+ Tùy thói quen phẫu thuật viên bệnh nhân có thể nằm nghiêng sấp, sấp, nghiêng 90° hoặc ngửa nếu nội soi.

+ Xác định mốc trường mổ: xoang ngang và xoang sigma.

+ Đầu cố định trên khung Mayfield.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

6.1. Bước 1: Rạch da và mở nắp sọ.

- Đường rạch da: rạch đường dọc dài 3-5 cm, nằm phía trong khuyết chũm của xương thái dương 5 mm. Bóc tách cân cơ.

- Khoan sọ: vị trí cách điểm Asterion 1 cm phía dưới và 1 cm phía trong.

- Mở nắp sọ: giới hạn bên là xoang sigma. Đường kính mở nắp sọ chỉ cần khoảng 3 cm là đủ.

6.2. Bước 2: Giải ép xung đột mạch máu thần kinh với nội soi hỗ trợ

- Mở màng cứng hình chữ Y.

- Hạn chế tối đa hoặc không vén tiểu não. Dùng một miếng bông đặt nhẹ vào góc cầu tiểu não, để bộc lộ bể dịch não tuỷ và hút dịch não tuỷ để làm xẹp não.

- Phẫu tích màng nhện bao phủ dây VII VIII, đặt ống nội soi optic 30°. Thăm dò toàn bộ đường đi của dây VII từ vị trí thoát ra ở thân não đến lỗ ống tai trong để xác định các xung đột mạch máu thần kinh. Phẫu tích giải phóng động tĩnh mạch chèn ép dây VII. Sau đó đặt miếng Teflon giải ép toàn bộ các vị trí xung đột mạch máu thần kinh.

6.3. Bước 3: Đóng màng cứng và vết mổ

- Đóng màng cứng: Bơm rửa nhẹ nhàng ổ mổ bằng nước muối sinh lý ấm; tránh rửa bằng dòng chảy mạnh vì có thể tổn thương dây thần kinh sọ vùng góc cầu. Thực hiện thủ thuật Valsalva, bơm nước và đóng kín màng cứng.

- Đặt lại xương, sau khi khâu lại cân cơ. Khâu da.

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ

- Tình trạng thần kinh: Dấu hiệu giật có đỡ không

- Chảy máu vết mổ

- Dẫn lưu (nếu có): thường rút trong 48 giờ đầu

7.2. Biến chứng và xử trí

- Biến chứng tim mạch (trong mổ): thường là mạch nhanh hay HA tăng do kích thích thân não. Xử lý: lấy miếng giải ép ra, phối hợp dùng thuốc giảm đau (bác sĩ gây mê cho).

- Chảy máu (trong mổ) hay do rách tĩnh mạch đá trên (Dandy). Xử lý: đa số ép Surgicel là cầm máu. Một số phải đốt tĩnh mạch này.

- Chảy máu sau mổ: chảy máu sơm làm người bệnh tri giác trì trệ, lâu thoát mê hoặc không tỉnh, dấu hiệu TK khư trú. Chụp phim đánh giá. Xử lý: có thể điều trị bảo tồn hoặc dẫn lưu não thất nếu có giãn não thất.

- Máu tụ trên lều: do giảm áp lực trong mổ, người bệnh có suy giảm tri giác. Xử lý: tùy kích thước và mức độ có thể phải mổ hoặc điều trị nội khoa.

- Giãn não thất: thường do chảy máu, có thể cấp hoặc sau này. Xử lý: dẫn lưu não thất.

- Viêm màng não: người bệnh sốt, hội chứng màng não, chọc dịch não tủy có thể có vi khuẩn, BC tăng. Xử lý: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, điều trị tích cực.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Leonardo RangelCastilla, David Stuart Baskin. Retrosigmoid approach. Neurosurgery tricks of the tradecranial. 2014. Remi Nader, et al. ThiemeNew YorkStuttgartDehleRio, p 43-47

2. Văn Nho V. Co Giật nửa mặt. In: Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học; 2013: 301-307.

3. Trần Hoàng Ngọc Anh. Phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt: kết quả 60 trường hợp phẫu thuật tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tạp Chí Học TP Hồ Chí Minh. 2014; 18(6): 328-334.

4. Kong DS, Park K. Hemifacial spasm: a neurosurgical perspective. J Korean Neurosurg Soc. 2007; 42(5): 355-362. doi:10.3340/ jkns.2007.42.5.355.