Quy trình phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh tam thoa (dây V) trong đau nửa mặt bằng đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Đau dây thần kinh số V (đau dây V, trigeminal neuralgia) được định nghĩa là tình trạng đau xảy ra ở một hay nhiều vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh số V. Đau có tính chất cơn đột ngột, thường một bên, đau dữ dội, ngắn, cảm giác đau nhói như điện giật, hay tái phát từng đợt. Một số tác giả gọi tên khác là “Tic douloureux” hay “Fothergill”. Đau dây V được miêu tả là rất “ghê gớm”, và thường được ví là loại đau khủng khiếp nhất mà con người biết đến. Cơn đau làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống và công việc của bệnh nhân.

1.2. Nguyên lý:

Xung đột mạch máu thần-kinh được tìm thấy phần lớn các bệnh nhân đau dây V được mổ, quá trình này theo thời gian làm mất lớp áo myelin (demyelination), tăng kích thích thần kinh. Các kích thích tạo ra sự phóng điện bất thường gây các cơn đau. Là phương pháp can thiệp không phá hủy: đặt miếng vật liệu ngăn cách mạch máu và thần kinh về cơ bản đều bảo tồn được cấu trúc giải phẫu.

1.3. Mục đích:

Phương pháp can thiệp không phá hủy là vi phẫu thuật giải ép thần kinh (microvascular decompression/MVD) hay còn gọi là phẫu thuật Jannetta có hiệu quả rất cao giảm đau và giảm tê mặt. Phương pháp hay áp dụng cho người có đủ sức khỏe mổ, bệnh nhân không quá cao tuổi. Cơ sở của mổ giải ép thần kinh là các tác giả nhận thấy đa phần có nguyên nhân mạch máu chèn ép thần kinh V vùng góc cầu-tiểu não (chiếm hơn 90% đau dây V nguyên phát). Mổ giải ép hiện nay trở thành một phương pháp điều trị chính của đau dây V, đem lại hiệu quả cao về tỷ lệ giảm đau và hạn chế tỷ lệ tái lại. Việc áp dụng biện pháp điều trị phụ thuộc vào chỉ định và điều kiện sẵn có cơ sở y tế. Mổ giải ép dây V được biết đến lần đầu tiên nhờ Gardner năm 1959, sau đó phổ biến rộng rãi từ năm 1967 khi Jannetta công bố số lượng lớn bệnh nhân. Tác giả đã kế thừa và phát triển các kiến thức lâm sàng, sinh lý bệnh (lý thuyết xung đột mạch máuthần kinh), và các tiến bộ khoa học (sử dụng kính vi phẫu), các tiến bộ gây mê hồi sức, đã giảm thiểu tối đa các biến chứng, mang lại lợi ích cao cho bệnh nhân.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân không dung nạp với thuốc.

- Bệnh nhân có cơn đau điển hình.

- Bệnh nhân thất bại với các can thiệp trước đó: diệt hạch...

- Đau lại sau mổ: bệnh nhân có thời gian hết đau sau mổ lần đầu và/ hoặc chụp phim CHT có xung đột mạch máuthần kinh.

- Trên phim chụp CHT có xung đột mạch máuthần kinh.

- Người bệnh trẻ, tuổi không quá cao, đủ sức khỏe để thực hiện cuộc mổ.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống nặng…), tuổi cao trên 70…

- Khối u ở dây V

 

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân có khối u vùng góc cầu tiểu não

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh (nếu cần).

- 01 người tiêm thuốc huỳnh quang (nếu cần).

5.2. Thuốc

Thuốc huỳnh quang trong mổ: ICG (nếu cần)

5.3. Vật tư

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ, dao cạo, gel povidone iodine

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học

- Miếng vá màng cứng nhân tạo

- Bộ vít xương sọ

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)

- Bộ ghim da đầu (nếu có)

5.4. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield

- Khoan sọ

- Kính vi phẫu

- Hệ thống định vị thần kinh

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)

5.5. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường…trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.

5.8. Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân:

+ Tùy thói quen phẫu thuật viên bệnh nhân có thể nằm nghiêng sấp, sấp, nghiêng 90° hoặc ngửa nếu nội soi.

+ Xác định mốc trường mổ: xoang ngang và xoang sigma.

+ Đầu cố định trên khung Mayfield.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

6.1. Bước 1

- Rạch da dưới chẩm sau xoang sigma ngay trên điểm Asterion, cách phía trong mỏm chẩm 1-2 cm

- Lấy cân cơ để vá màng cứng về sau

6.2. Bước 2

- Mở sọ bằng khoan, mài và gặm đến ranh giới trên là mép dưới xoang ngang, giới hạn ngoài là mép sau xoang sigma

- Mở màng cứng sao cho thuận lợi khi bộc lộ góc nhìn của kính thường theo hình sao

6.3. Bước 3

- Vén nhu mô tiểu não góc dưới ngoài nhẹ nhàng để tháo dịch não tủy từ khoang dịch não tủy lớn vùng lỗ chẩm

- Vén vào vùng góc cầu bộc lộ dây V, tìm các mốc dây VII, VIII, u nhô…

- Dây V ở bình diện sâu, đi giữa khe của dây VII và VIII với tĩnh mạch đá trên

- Tìm các xung đột mạch máu với dây V, tách mạch khỏi dây, cắt màng nhện dính.

- Đặt miếng neuro patch ngăn cách mạch với thần kinh, kiểm tra kỹ các mặt trước, sau của dây

6.4. Bước 4

Vá màng cứng, có thể dùng keo sinh học nếu cần

6.5. Bước 5

- Đặt lại xương, cố định

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ

- Tình trạng thần kinh: Dấu hiệu đau, có thể dung thuốc trong thời gian đầu sau mổ

- Chảy máu vết mổ

- Dẫn lưu (nếu có): thường rút trong 48 giờ đầu

7.2. Biến chứng và xử trí

7.2.1. Các biến chứng trong mổ và xử lý:

- Chảy máu trong mổ:

+ Chẩn đoán: có thể ở hai giai đoạn, giai đoạn mở xương làm tổn thương rách xoang ngang hay xoang sigma. Tổn thương tĩnh mạch đá trên (vein Dandy) khi thao tác vùng góc cầu-tiểu não.

+ Xử trí: Trường hợp chảy máu xoang, trong mổ cần xác định mốc giải phẫu chính xác, thao tác khoan mở xương nhẹ nhàng, dùng khoan mài mở xương phía màng cứng phía xoang tĩnh mạch màng cứng. Khi rách nhỏ, dùng Surgicel cầm máu, to hơn dùng chỉ nhỏ khâu, phối hợp với tăng cường vật liệu cầm máu (surgicel, cân cơ).

- Tổn thương tĩnh mạch Dandy thì khó thao tác hơn vì trường mổ chật hẹp, dùng Surgicel ép cầm máu khoảng 10-15 phút, cần thiết nâng cao đầu. Thảo luận bác sĩ gây mê đưa huyết áp hạ xuống thấp khoảng 90 mmHg. Thay ống hút to hơn kiểm soát trường mổ. Trường hợp cuối cùng không được khuyến khích là đốt bỏ tĩnh mạch này.

- Rối loạn nhịp tim:

+ Nhịp tim nhanh và huyết áp tăng, do kích thích phản xạ thân não. Xử trí bằng loại bỏ nguyên nhân, dừng thao tác kích thích, lấy bỏ miếng giải ép. Các thuốc giảm đau sâu để ức chế phản xạ có thể được dùng (Fentanyl, Sufentanyl, Remifentanil). Ngoài ra thêm các thuốc ức chế Beta 2.

+ Nhịp tim chậm: Ít gặp hơn nhịp tim nhanh rất nhiều, cơ chế được cho là sự đả kích đột ngột với phản xạ thân não. Xử trí: nếu nhịp tim chậm cần theo dõi và cho thuốc Atropin. Nếu ngừng tim thì nhanh chóng lấy bỏ miếng giải ép. Đa số lấy bỏ kích thích là nhịp trở về bình thường. Sau đó cần tính toán lại thao tác đưa miếng giải ép lại. Trường hợp không được có thể phải dùng phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn (Adrenalin, nor-adrenalin).

- Tổn thương phức hợp dây VII, VIII:

+ Chẩn đoán: Giải ép dây V cần có van vén não nhẹ nhàng, nhưng ít nhiều sẽ vén dây VII, VIII nguy cơ dẫn đến điếc. Do trong mổ có thể đụng chạm vào phức hợp dây VII, VIII.

+ Đề phòng: Vì tổn thương không thấy ngay trong mổ, do đó cần tỉ mỉ phẫu tích và cắt màng nhện vén nhẹ nhàng xuống dưới, điều đó làm giảm áp lực tỳ đè lên dây tiền đình ốc tai. Hơn các thao tác có thể gây tăng cung lượng của tĩnh mạch dẫn lưu hướng sau dưới dẫn đến giãn tĩnh mạch gây chèn ép thần kinh hoặc dây VII, hoặc VIII.

- Biến chứng gây mê:

+ Chẩn đoán: chủ yếu liên quan đến liều thuốc, bệnh nhân có thể tỉnh hoặc các biến chứng liên quan đến huyết áp, bão hòa oxy máu.

+ Xử trí: việc phối hợp giữa bác sĩ phẫu thuật và gây mê cần nhịp nhàng, chính xác. Khi có tai biến gây mê, cần dừng thao tác mổ, đợi gây mê hoàn chỉnh lại mới tiếp tục được.

7.2.2. Các biến chứng sau mổ và xử lý

- Chảy máu sau mổ: Máu tụ dưới màng cứng hay ngoài màng cứng bán cầu:

+ Chẩn đoán: sau mổ thường do áp lực giảm đột ngột, rách các tĩnh mạch cầu, hay tách màng cứng gây chảy máu. Bệnh nhân sau mổ xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú, hoặc tri giác xấu đi sau theo dõi. Có thể bệnh nhân lâu tỉnh khi cai máy, hay tri giác trì trệ kích thích. Những trường hợp bất thường cần được chụp cắt lớp vi tính ngay để chẩn đoán.

+ Xử trí: lượng máu tụ đủ lớn thì có chỉ định can thiệp lấy máu tụ. Đề phòng trong mổ hút dịch não-tủy từ từ, tránh giảm áp lực đột ngột, sau mổ chụp kiểm tra sớm nếu nghi ngờ: bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú hay tri giác giảm, khó cai máy thở.

- Dập não:

+ Chẩn đoán: chủ yếu dập tiểu não, những tổn thương do vén não, sau mổ bệnh nhân nhức đầu nhiều hoặc tri giác giảm. Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra xác định.

+ Xử trí: đa số điều trị nội trường hợp dập não nhỏ, không gây giãn não thất. Trường hợp có giãn não thất, dẫn lưu não thất ra ngoài qua hệ thống kín, để khoảng 5-7 ngày. Ít trường hợp phải mổ xử lý máu tụ dập não.

+ Đề phòng trong mổ cần hút bớt dịch nãotủy, đủ không gian vén tiểu não, tránh các thao tác gây chảy máu.

- Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn vết thương

+ Chẩn đoán: Ít khi ngay sau mổ, bệnh nhân về nhà sau khi cắt chỉ vết mổ không liền, chảy dịch đục, mủ qua vết mổ, trường hợp nặng có thể viêm nãomàng não.

+ Xử trí: vệ sinh, xử lý giống như viêm xương, cần thiết mổ nạo viêm, cấy bệnh phẩm vi sinh, kháng sinh đồ và điều trị kháng sinh.

- Viêm xương

+ Chẩn đoán: Thường sau khi liền vết thương, sau đó phá mủ qua vết thương, chảy dịch đục, mủ qua vết mổ, vết mổ không liền.

+ Xử trí: trường hợp nhẹ có thể thay băng, vệ sinh vết mổ hàng ngày. Nặng có thể phải mổ lấy bỏ xương viêm.

- Viêm màng não

+ Chẩn đoán: Viêm màng não hóa học, chiếm đa số (11%) trong các nghiên cứu nước ngoài, sau mổ bệnh nhân có sốt cao 38-39°C, có hội chứng màng não, thường do phản ứng hay viêm màng não hóa học, xét nghiệm dịch não tủy bạch cầu có thể cao nhưng đường và điện giải bình thường.

+ Viêm màng não vi khuẩn: trường hợp viêm não màng não hay xảy ra sau khi cắt chỉ, sau 1 tuần. Bệnh nhân sốt cao rét run, gáy cứng, bạch cầu tăng. Cần cấy dịch não-tủy xét nghiệm bạch cầu, đường, vi khuẩn.

+ Xử trí: Viêm màng não hóa học: bệnh cải thiện khi điều trị với corticoid 3-5 ngày: triệu chứng rút nhanh chóng, bệnh nhân hồi phục tốt.

+ Viêm màng não vi khuẩn: là biến chứng nặng, cần được điều trị tích cực, cấy dịch nãotủy, kháng sinh liều cao, chăm sóc toàn thân tốt. Cần thiết nằm phòng hồi sức tích cực.

- Rò dịch não tủy qua vết thương

+ Chẩn đoán: Sau cắt chỉ, có điểm chảy dịch nãotủy qua vết thương.

+ Xử trí: Kiểm tra lâm sàng vết mổ và chụp cắt lớp vi tính sọ kiểm tra, trường hợp không có giãn não thất, khâu tăng cường vết mổ, dùng kháng sinh. Đặt dây dẫn lưu dịch não tủy qua lưng 5-7 ngày.

+ Nếu có giãn não thất, khâu vết mổ và tính đến đặt dẫn lưu não thất ổ bụng. Nếu có nhiễm khuẩn, viêm màng não thì xử trí phức tạp hơn, cấy vi khuẩn, điều trị kháng sinh mạnh.

- Chảy dịch não tủy qua mũi

+ Chẩn đoán: Một số ít trường hợp chảy dịch não-tủy qua mũi, do dịch chảy qua xương chũm vào vòi Eustache vào ngã ba mũi-họng. Bệnh nhân ngồi cúi đầu, nước trong chảy qua mũi, xét nghiệm khẳng định dịch não tủy.

+ Xử trí: Trường hợp này cần dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng, kèm điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn khoảng 7 ngày. Bệnh nhân nằm đầu cao tránh đi lại. Khi hết chảy 2 ngày, khóa dẫn lưu dịch não-tủy theo dõi tiếp 2 ngày, ổn định thì chụp CLVT kiểm tra, sau đó rút dẫn lưu lưng.

+ Phòng ngừa bằng cách vá kín màng cứng, dùng sáp xương hay keo sinh học lấp đầy lỗ hổng của xương chũm.

- Giãn não thất:

+ Chẩn đoán: Ngay sau mổ bệnh nhân không tỉnh lại hoàn toàn sau thoát mê, hoặc tri giác trì trệ chụp CLVT xác định. Giãn não thất sớm thường do hậu quả của chảy máu, dập não. Trường hợp trong mổ có chảy máu, sau mổ nghi ngờ nên chụp sớm.

+ Xử trí: giãn não thất sớm hay do nguyên nhân chảy máu dập não hố sau, thường được dẫn lưu ra ngoài điều trị cùng nguyên nhân 5-7 ngày. Giãn não thất muộn hơn thường do chảy máu màng nhện cũ, xử trí bằng đặt van dẫn lưu não thất ổ bụng.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Leonardo RangelCastilla, David Stuart Baskin. Retrosigmoid approach. Neurosurgery tricks of the tradecranial. 2014. Remi Nader, et al. ThiemeNew YorkStuttgartDehleRio, p 43-47

2. Levin M. (2004). The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 24 Suppl 1, pp. 9-160.

3. Eller J. L.,Raslan A. M., Burchiel K. J. (2005). Trigeminal neuralgia: definition and classification. Neurosurg Focus. 18(5), p. E3.

4. Cole CD, M.S et al (2005). Historical perspective on the diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurg Focus. 18(5).

5. Pearce J. M. (2003). Trigeminal neuralgia (Fothergill's disease) in the 17th and 18th centuries. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 74(12), p. 1688.

6. "Trigeminal neuralgia: a comprehensive guide to symptoms, treatment, research and support" (2012), Medifocus.com, Inc.www.medifocus.com 800.

7. Jannetta PJ (2011). Trigeminal neuralgia. Oxford university Press, Inc, 198 Madison Avenue, New York, New York 10016, USA, 254.

8. Gardner WJ, Milkos MV (1959). Response of trigeminal to decompression of sensory root; discussion of cause of trigeminal neuralgia. JAMA(170).

9. Moller RA. (1998). Vascular decompression of cranial nerves. History of the microvascular decompression operation. Neurological research. 20, pp. 727-731.

10. Bùi Huy Mạnh, (2016). Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau dây V. Đại học Y Hà Nội.