Quy trình phẫu thuật lấy bỏ vùng gây động kinh bằng đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật lấy bỏ vùng gây động kinh bằng đường mở nắp sọ là phẫu thuật cắt bỏ vùng não sinh ổ động kinh, để làm giảm hoặc cắt cơn động kinh phát sinh từ ổ động kinh.

2. CHỈ ĐỊNH

- Động kinh có 1 ổ sinh động kinh: loạn sản vỏ não, u máu thể hang, u não…

- Phẫu thuật cắt bỏ vùng sinh động kinh.

- Động kinh kháng thuốc ở trẻ em mà không tìm thấy ổ sinh động kinh, hoặc động kinh có nhiều vùng sinh động kinh. Phẫu thuật nhằm điều trị giảm nhẹ tần số cũng như cường độ cơn, và giảm liều thuốc đang dùng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Động kinh có tổn thương lan tỏa hai bán cầu.

- Động kinh chưa đạt tiêu chuẩn kháng thuốc: dùng đúng thuốc, đúng liều, ít nhất 2 loại thuốc, ít nhất 2 năm.

- Chẩn đoán sai cơn động kinh (người bệnh biểu hiện tâm thần).

4. THẬN TRỌNG

Vùng động kinh có thể gần vùng não chức năng quan trọng như vùng ngôn ngữ, vùng vận động.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng.

- 01 kỹ thuật viên.

- Một số trường hợp đặc biệt: Cần làm điện não đồ bề mặt vỏ não trong mổ, thì cần thêm 01 bác sĩ nội thần kinh để đọc điện não, và 01 điều dưỡng kỹ thuật điện não đồ để thực hiện ghi điện não trong mổ.

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi

- Sáp xương

- Vật liệu cầm máu: Surgicel, Floseal

- Clip bạc

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần mềm huỳnh quang trong mổ).

- Bộ dụng cụ vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.

- Hệ thống khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh được cạo tóc sạch sẽ. Đánh rửa sạch vùng mổ với xà phòng rửa tay của phẫu thuật viên sau khi gây mê.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03- 04 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nghiêng, kiểm tra hệ thống khung cố định đầu

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Vô cảm theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê

Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh

6.1. Bước 1

- Rạch da

- Bóc tách cân cơ, bộc lộ xương sọ

- Khoan xương sọ, mở nắp sọ (tùy thuộc vị trí cắt ổ động kinh)

6.2. Bước 2

- Mở màng cứng, hút dịch não tủy để làm xẹp não

- Tùy thuộc chỉ định mà:

+ Cắt vỏ não loạn sản

+ Cắt ổ tổn thương sinh động kinh

- Cầm máu: bằng dao đốt lưỡng cực và chất cầm máu Floseal

6.3. Bước 3

- Đóng màng cứng: có thể cần dùng miếng vá màng cứng nhân tạo, cân thái dương, cân đùi (tùy từng trường hợp)

- Cố định xương sọ

- Đóng vết mổ: cân, cơ, dưới da, da

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai máy, rút ống nội khí quản

- Người bệnh phải được tiếp tục dùng thuốc chống động kinh ngay sau mổ

- Theo dõi chảy máu vết mổ, tình trạng tri giác, cơn co giật

7.2. Xử trí tai biến

- Chảy máu: tùy thuộc vào mức độ chảy máu nhiều hay ít mà có thể điều trị nội hoặc mổ lại để cầm máu

- Giãn não thất: dẫn lưu não thất ra ngoài

- Dò dịch não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy ở thắt lưng để giảm áp và dùng thuốc hoặc mổ lại để đóng chỗ hở màng cứng

- Trạng thái động kinh: là tình trạng động kinh liên tục, người bệnh cần được dùng thuốc chống động kinh đường tĩnh mạch, kiểm soát đường thở, huyết áp, hoặc có thể phải dùng thuốc an thần để kiểm soát trạng thái động kinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Annegers JF, Hauser WA, Coan SP, Rocca WA. A population-based study of seizures after traumatic brain injuries. N Engl J Med. 1998;338:20–4.

2. Annegers JF, Grabow JD, Groover RV, Laws ER, Elveback LR, Kurland LT. Seizures after head trauma: a population study. Neurology. 1980;30:683–689.

3. Annegers JF, Coan SP, Hauser WA, Leestma J, Duffell W, Tarver B. Epilepsy, VNS by the NCP system, mortality, and sudden, unexpected, unexplained death. Epilepsia. 1998;39:206–212.

4. Ben-Menachem E, Hellstrom K, Augustinsson LE. Evaluation of refractory epilepsy treated with vagus nerve stimulation for up to 5 years. Neurology. 1999;52:1265–1267.

5. Cyberonics Inc. E05 study report. 1997.

6. Frost M, Gates J, Helmers SL. et al. Vagus nerve stimulation in children with refractory seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia. 2001;42:1148–1152.

7. Handforth A, DeGiorgio CM, Schachter S. et al. Vagus nerve stimulation therapy for partial-onset seizures; a randomized active-control trial. Neurology. 1998;51:48–55.

8. Hart YM, Shorvon SD. The nature of epilepsy in the general population. 1. Characteristics of patients receiving medication for epilepsy. Epilepsy Res. 1995;21:43–49.

9. Labar D, Murphy J, Tecoma E, E04 study group. Vagus nerve stimulation for medication resistant generalized epilepsy. Neurology 1999;in press:

10. Marson AG, Kadir ZA, Hutton J, Chadwick DW. The new antiepileptic drugs: A systematic review of their efficacy and tolerability. Epilepsia. 1997;38:859–879.

11. Morrell F, Whisler WW, Bleck TP: Multiple subpial transection: a new approach to the surgical treatment of focal epilepsy. J Neurosurg 70:231–239, 1989.

12. Morrell F, Whisler WW, Smith MC. et al. Landau-Kleffner syndrome. Treatment with subpial intracortical transection. Brain. 1995;118:1529–46.