Quy trình phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa kỹ thuật

Phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm loại bỏ máu tụ nằm giữa màng cứng và màng nhện, hình thành sau chấn thương sọ não <72 giờ, gây chèn ép bán cầu đại não, dẫn đến tăng áp lực nội sọ cấp, rối loạn tri giác, và tử vong nếu không can thiệp kịp thời.

1.2. Nguyên lý

- Mở nắp hộp sọ bên tổn thương, dẫn lưu và lấy hết khối máu tụ dưới màng cứng.

- Cầm máu các mạch tổn thương (tĩnh mạch cầu, mạch vỏ não...), tránh chảy máu tái phát.

- Nếu não phù: tiến hành giải áp não, ngăn ngừa phù não lan rộng.

- Đóng màng cứng kín, đặt dẫn lưu khoang dưới màng cứng.

1.3. Mục đích

- Loại bỏ máu tụ nhanh chóng, giảm chèn ép lên nhu mô não.

- Khôi phục tưới máu não và chức năng thần kinh, hạn chế tổn thương thứ phát.

- Ngăn chặn tiến triển thành phù não, tụt kẹt não, hôn mê, tử vong.

- Cải thiện tiên lượng sống và hồi phục tri giác cho người bệnh.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Khối máu tụ DMC có bề dày > 10 mm và/hoặc đè đẩy đường giữa > 5 mm trên phim cắt lớp vi tính có chỉ định mổ bất kể tri giác người bệnh.

- Máu tụ DMC < 10 mm và di lệch đường giữa < 5 mm, chỉ định mổ trong các trường hợp sau:

- Tri giác người bệnh GCS giảm từ ≥ 2 điểm trở lên tính từ lúc nhập viện

- Đồng tử 1 hoặc 2 bên giãn, mất phản xạ, mất cân xứng

- ICP tăng > 20 mmHg

- Máu tụ DMC có khoảng tỉnh, khi máu tụ có khoảng tỉnh nghĩa là chỉ có máu tụ đơn thuần hoặc kèm theo các tổn thương nhẹ, cần mổ sớm để hạn chế tổn thương thứ phát.

- Máu tụ DMC tri giác xấu dần, dựa theo điểm Glasgow, với máu tụ DMC tri giác xấu dần chụp CLVT kiểm tra thấy tổn thương to lên cần mổ giải phóng chèn ép và giải tỏa não kèm theo.

- Máu tụ DMC có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển, khi có dãn đồng tử tăng dần nghĩa là có dấu hiệu tụt kẹt của thùy thái dương cần mổ để tránh hậu quả của tụt kẹt là làm co thắt mạch não sau gây thiếu máu vùng chẩm.

- Máu tụ DMC gây tăng áp lực nội sọ, khi có khối máu tụ và xác định là nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ cần phẫu thuật sớm, cần lưu ý rằng khối máu tụ nhiều khi không đồng hành với TALNS mà phụ thuộc nhiều vào diện tích trống trong hộp sọ, chính vì thế người già, nghiện rượu có khi khối máu tụ lớn nhưng ít biểu hiện TALNS.

- Máu tụ DMC tăng dần trên các phim chụp CLVT thông thường kèm theo tri giác xấu dần hoặc tri giác không cải thiện.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chết não

- Ngừng thở, ngừng tim

- Chống chỉ định tương đối với các người bệnh già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp (suy tim, đái tháo đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch) hoặc các người bệnh rối loạn đông máu.

 

4. THẬN TRỌNG

- Đánh giá chính xác bằng CT sọ não, chú ý thể tích, vị trí, bề dày, tốc độ tiến triển của khối máu.

- Chuẩn bị đầy đủ máu, vật tư truyền dịch, thuốc vận mạch vì nguy cơ tụt huyết áp trong mổ.

- Mở sọ nhanh khi khối máu lớn, để ngăn thoát vị não ra ngoài gây tụt não cấp.

- Thao tác nhẹ nhàng khi bóc máu tụ, tránh làm tổn thương thêm vỏ não.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).

- Thuốc sát khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.

- Khoan sọ não: khoan tay hoặc khoan máy.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực

- Vật liệu cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.

- Dụng cụ cố định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não.

- Hệ thống máy hút.

- Móng ngựa hoặc gá đầu.

- Kính vi phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông sọ, gạc vô khuẩn.

- Vật tư tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp lực âm, băng cuộn, băng chun.

5.4. Người bệnh:

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra đảm bảo cho phẫu thuật

- Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Xét nghiệm thường quy: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang (lưu ý phim phải cắt lên cao để khảo sát toàn bộ diện xương lún).

- Duy trì tình trạng hô hấp, huyết động, theo dõi sát tình trạng lâm sàng.

- Đặt đường truyền lớn (tĩnh mạch trung ương hoặc ĐM xâm lấn), chuẩn bị sẵn máu và các chế phẩm thay thế.

- Điều chỉnh các rối loạn do các bệnh lý mạn tính: Tăng huyết áp, rối loạn đông máu, đái tháo đường…

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ

5.6. Thời gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

c. Đặt tư thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên. Thông thường máu tụ DMC lan rộng cả nửa bán cầu nên tư thế nghiêng 45- 60° là thích hợp nhất, chú ý không được để vai đè vào cổ sẽ gây chèn ép bó mạch cảnh

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm tốt nhất để tránh hiện tượng phù não trong khi mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn.

6.1. Bước 1: Rạch da

- Đường rạch da: Rạch da theo đường dấu hỏi đã gây tê xuất phát từ trước tai, trên cung tiếp gò má, vòng lên trên tai, tùy theo vị trí máu tụ, tình trạng não có cần mở rộng để giải tỏa não hay không, có thể rạch rộng ra sau nếu cần. Chú ý: trước khi rạch da 15 phút sử dụng xylocain và adrenalin tiêm trong và dưới da theo đường rạch với mục đích cầm máu và giảm đau sau mổ.

- Trường hợp máu tụ lớn, chèn ép nặng, tri giác xấu nhanh, cần rạch da 3cm ở vùng thái dương, trên đường mổ dự kiến, khoan sọ 1 lỗ hút bớt máu tụ để giảm ép trước khi rạch da và mở cửa sổ xương.

- Tách da ra khỏi cân cơ thái dương, chú ý dây thần kinh VII chạy dưới da lớp ngoài cân.

- Dùng dao điện cắt màng xương theo đường rạch da, nếu làm vollet có cuống chỉ cần tách màng xương theo đường cắt dự kiến mở cửa sổ xương, nếu mở vollet rời thì cần tách màng xương hết vùng mở xương, có thể sử dụng màng xương để tạo hình màng cứng.

Hình 1. Đường rạch da hình dấu hỏi.

6.2. Bước 2: Mở xương sọ và màng cứng

- Mở xương cách xoang tĩnh mạch dọc >15mm

- Khoan 4 lỗ và dùng dây cưa cắt rời mảnh xương sọ, nếu có máy cắt có thể chỉ cần khoan 1 hoặc 2 lỗ.

- Đa số máu tụ DMC kèm theo dập não ở nên sọ nên cần mở xương sọ sát nên sọ để xử trí tổn thương não và giải tỏa não đặt kết quả tốt hơn.

- Khâu treo màng cứng vào xương qua các lỗ khoan hoặc vào màng xương, hoặc cân Galea để tránh bị bóc tách màng cứng do xẹp não sau khi lấy máu tụ.

- Mở màng cứng theo 2 cách hình vòng cung hoặc hình chữ thập, cuống màng cứng ở phía xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc nền sọ.

- Khâu lật màng cứng để bộc lộ máu tụ và các tổn thương phía dưới.

Hình 2. Mở nắp sọ trán thái dương.

6.3. Bước 3: Lấy máu tụ.

- Dùng máy hút áp lực thấp để lấy máu tụ, chú ý không được hút vào tổ chức não lành, có thể bơm nước cho máu tụ lỏng, tự trôi ra sẽ dễ hút hơn.

- Dùng sonde nelaton luồn theo các hướng bơm nước đẩy máu tụ ở xung quanh vùng mở màng cứng.

Hình 3. Mở màng cứng và lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính

6.4. Bước 4: Xử lý nguyên nhân.

- Nếu nguồn gốc máu tụ do dập não chảy máu, cần dùng dao điện lưỡng cực đốt cầm máu, chú ý dao điện chỉ để số 10-12 để hạn chế tổn thương não.

- Nếu chảy máu từ tĩnh mạch đổ vào xoang nhỏ có thể đốt điện cầm máu. Nếu máu chảy từ các tĩnh mạch lớn đặc biệt là vùng chức năng như tĩnh mạch Rolandique hoăc tĩnh mạch Labee bên bán cầu ưu thế sẽ nguy cơ liệt hoặc thất ngôn cần phải bảo tồn tối đa bằng surgicel hoặc spongel quanh chỗ rách và bơm keo sinh học để cầm máu.

- Não dập: Hút nhẹ nhàng tổ chức não dập và cầm máu bằng dao điện lương cực số nhỏ 10-12. Nếu dập não vùng chức năng quan trọng như vùng vận động, tiếng nói không nên hút trực tiếp vào tổ chức não dập mà nên dùng nước bơm nhẹ nhàng cho não dập chảy ra ngoài, những chỗ rỉ máu thì đắp surgicel không nên đốt điện vào vùng này vì sẽ ảnh hưởng đến chức năng não. Sử dụng surgicel hoặc spongel đặt lên vùng não dập để cầm máu

Hình 4. Xử trí nguyên nhân chảy máu.

6.5. Bước 5: Đóng vết mổ

- Nếu não không phù: Glassgow trước mổ trên 8 điểm, hồi sức sau mổ tốt, tổn thương dập não ít có thể đóng kín màng não.

- Màng não: đóng kín bằng chỉ Prolene 4/0, khâu văt. Khâu từ thấp đến cao, khi khâu mũi cuối cùng cần bơm nước vào khoang dưới màng cứng để đuổi khí.

- Xương sọ: đặt lại xương và cố định chắc chắn bằng buộc chỉ, ghim sọ hoặc nẹp vít. Khâu treo trung tâm màng cứng vào xương.

- Da đầu: đóng da 2 lớp, đặt dẫn lưu dưới da rút sau 48h.

- Mổ giải tỏa não:

- Nếu não phù, điểm Glassgow thấp, dập não nhiều hoặc không có phương tiện hồi sức đặc biệt là thở máy sẽ có nguy cơ phù não sau mổ, trong trường hợp này nên mở rộng và vá trùng màng não để giải tỏa.

- Xương sọ: gặm xương xuống sát nền thái dương, mở xương đủ rộng ít nhất 8 cm đường kính, gửi xương vào ngân hàng mô bảo quản lạnh sâu. Nếu không có điều kiện gửi xương vào ngân hàng mô có thể để mảnh xương dưới da bụng vùng hố chậu trái. Cần gặm cạnh sắc mảnh xương để tránh chảy máu dưới da bụng.

- Màng não: tạo hình màng não bằng cân thái dương hoặc cân cơ đùi, làm cho kín màng não và vá chùng màng cứng để khoảng trống cho não phù.

- Da đầu: đóng da 2 lớp, đặt dẫn lưu dưới da rút sau 48h.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi phẫu thuật

- Thoát vị não qua nắp mở xương sọ:

+ Triệu chứng: Nhu mô não phù ra ngoài vị trí mở xương, mạch chậm, huyết áp tăng.

+ Xử trí: Mở rộng sọ giải áp thêm, rạch màng cứng hình chữ thập, dùng mannitol, lợi tiểu.

- Chảy máu vỏ não – tĩnh mạch cầu nối:

+ Triệu chứng: Máu chảy rỉ trong mổ từ bề mặt vỏ não.

+ Xử trí: Cầm máu bằng bông sọ não ép nhẹ, đốt điện lưỡng cực, sử dụng surgicel, bông sọ não ép, gel cầm máu tại chỗ.

- Hạ huyết áp – rối loạn hô hấp:

+ Triệu chứng: Tụt huyết áp đột ngột khi mở sọ.

+ Xử trí: Truyền dịch nhanh, dùng thuốc vận mạch, kiểm soát thông khí chặt chẽ.

7.2. Tai biến sau phẫu thuật

- Sau khi phẫu thuật, người bệnh có thể bị tụt lưỡi, tăng tiết, các dịch tiết sẽ làm nút chặn làm tắc phế quản, có thể dẫn đến xẹp phổi do giảm thông khí. Ngoài ra, người bệnh có thể bị tụ máu tái phát tại vùng mổ cũ, khối máu tụ bị bỏ sót khi mổ hoặc những thương tổn xuất hiện sau mổ. Phù não cũng có thể xuất hiện, đây là một biến chứng nặng, vô cùng nguy hiểm. Do đó, sau khi phẫu thuật để lấy máu tụ dưới màng cứng thành công, cần phải tích cực hồi sức và theo dõi chặt chẽ người bệnh để can thiệp kịp thời khi người bệnh có chuyển biến xấu.

- Viêm màng não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.

- Hai biến chứng hay gặp nhất:

+ Chảy máu sau mổ: Biểu hiện tri giác trì trệ sau mổ, càng ngày càng tồi đi, đồng tử bên mổ giãn. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu: ít có giá trị trong thực tế. Chụp CLVT kiểm tra khi có nghi ngờ. Xử trí: mổ lại tìm nguồn chảy máu để cầm máu lại.

+ Phù não sau mổ: Có biểu hiện gần giống như máu tụ tái phát. Dẫn lưu thường không chảy do bị não chèn ép gây tắc. Chụp CLVT kiểm tra: hình ảnh giảm tỷ trọng của một vùng hoặc cả một bên bán cầu não, đường giữa bị đè đẩy mạnh. Xử trí: Điều trị nội khoa chống phù, có thể mổ giải tỏa não nếu thất bại trong điều trị nội.

7.3. Biến chứng muộn

- Động kinh sau chấn thương

+ Triệu chứng: Co giật cục bộ hoặc toàn thân sau mổ vài tuần – vài tháng.

+ Xử trí: điều trị kháng động kinh dài hạn, theo dõi EEG định kỳ.

- Tụ máu mạn tính dưới màng cứng

+ Triệu chứng: Nhức đầu kéo dài, liệt vận động, sa sút trí tuệ nhẹ sau 1–2 tháng.

+ Xử trí: Chụp lại CT; nếu tụ máu mạn tính dưới màng cứng, mổ lại lấy máu tụ qua lỗ khoan hoặc mở sọ nhỏ.

- Suy giảm chức năng thần kinh: nhận thức, vận động... kéo dài

+ Triệu chứng: Rối loạn trí nhớ, yếu chi, rối loạn ngôn ngữ....

+ Xử trí: Phục hồi chức năng toàn diện, đánh giá thần kinh học định kỳ.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kiều Đình Hùng. 2013. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 303 – 316.

2. Đồng Văn Hệ, Phạm Hoà Bình. 2013. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Ttr 461 – 474.

3. Võ Văn Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học, tr. 35-46, 166-169.

4. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.

5. Greenberg M. S. (2010), “Acute subdural hematoma.”, Handbook of neurosugery, Thieme Medical publisher, pp. 905-906, 514-155.

6. Lê Xuân Trung. 2003. Chấn thương sọ não và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng thành. Bệnh học Phẫu thuật thần kinh. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 90-112.

7. Akbik OS, Starling RV, Gahramanov S, Zhu Y, Lewis J. Mortality and functional outcome in surgically evacuated acute subdural hematoma in elderly patients. World Neurosurg. 2019; 126: e1235-e1241.

8. Bus S, Verbaan D, Kerklaan BJ, et al. Do older patients with acute or subacute subdural hematoma benefit from surgery, Br J Neurosurg. 2019;33(1):51-57.