Quy trình phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính một bên

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa kỹ thuật

Phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng mạn tính một bên là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm dẫn lưu máu tụ mạn tính hình thành giữa màng cứng và màng nhện ở một bên bán cầu đại não. Đây là dạng máu tụ xuất hiện sau chấn thương từ 3 tuần đến vài tháng, thường có tổ chức bao mạch xơ hóa, thể tích lớn, gây chèn ép nhu mô não và biểu hiện lâm sàng tiến triển chậm.

1.2. Nguyên lý

- Mở hộp sọ nhỏ hoặc khoan lỗ sọ, tiếp cận khoang dưới màng cứng bên tổn thương.

- Dẫn lưu máu tụ dạng dịch kết hợp rửa khoang bằng dung dịch đẳng trương (natri clorua 0.9%).

- Giảm áp lực nội sọ và khôi phục hình thái não, tránh làm tổn thương thêm vỏ não bên dưới.

- Đặt dẫn lưu tạm thời 24-48 giờ, theo dõi chảy máu và tránh tái phát.

1.3. Mục đích

- Giảm chèn ép não, cải thiện triệu chứng lâm sàng.

- Ngăn ngừa tổn thương thần kinh tiến triển hoặc vĩnh viễn.

- Ngăn tái phát tụ máu bằng dẫn lưu và theo dõi áp lực.

- Hạn chế tối đa sang chấn mô não và biến chứng sau mổ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Khối máu tụ DMC mạn tính lớn đè đẩy đường giữa > 5 mm

- Máu tụ dưới màng cứng mạn tính dày ≥ 10 mm, có hoặc không kèm lệch đường giữa > 5 mm trên CT sọ não hoặc MRI sọ não.

- Lâm sàng người bệnh có hội chứng tăng áp lực nội sọ hoặc và các dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Triệu chứng thần kinh tiến triển: nhức đầu kéo dài, liệt nhẹ nửa người, lú lẫn, sa sút trí tuệ, co giật.

- Trường hợp thất bại với điều trị nội khoa hoặc tái phát sau điều trị bảo tồn.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh chết não.

- Máu tụ nhỏ, không triệu chứng hoặc ổn định trên CT → theo dõi bảo tồn.

- Rối loạn đông máu chưa kiểm soát, chống chỉ định phẫu thuật.

- Trường hợp bệnh lý thần kinh nền nặng, không hồi phục, không có mục tiêu cải thiện chức năng.

 

4. THẬN TRỌNG

- Chẩn đoán xác định bằng CT sọ não và MRI sọ não, cần phân biệt máu tụ DMC mạn tính với tụ dịch DMC, áp xe, hoặc khối chóan chỗ khác.

- Chuẩn bị xét nghiệm đông máu, hình ảnh học lặp lại nếu nghi ngờ tiến triển.

- Không hút máu tụ DMC quá nhanh nếu máu tụ lớn → tránh tụt não cấp sau dẫn lưu.

- Theo dõi sát tri giác và huyết động sau mổ, nhất là ở người cao tuổi.

- Dừng thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu nếu có, tối thiểu 5–7 ngày trước mổ (trừ khi có chỉ định đặc biệt).

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện: kíp mổ 05 người:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette)

- Thuốc sát khuẩn: oxy già, povidone iodine, cồn y tế.

- Khoan sọ não: khoan tay hoặc khoan máy.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.

- Vật liệu cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.

- Dẫn lưu dưới màng cứng, dẫn lưu não thất ra ngoài, sonde nelaton.

- Hệ thống máy hút.

- Móng ngựa hoặc gá đầu.

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông sọ, gạc vô khuẩn.

- Vật tư tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp lực âm, băng cuộn, băng chun.

5.4. Người bệnh

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra đảm bảo cho phẫu thuật.

- Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Xét nghiệm thường quy: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang hoặc cộng hưởng từ sọ não.

- Duy trì tình trạng hô hấp, huyết động, theo dõi sát tình trạng lâm sàng.

- Điều trị ổn các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường...trước khi can thiệp phẫu thuật trừ trường hợp người bệnh nặng cần mổ cấp cứu. Truyền máu nếu cần.

- Nhịn ăn, cạo tóc, vệ sinh toàn thân.

- Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ.

5.6. Thời gian phẫu thuật: khoảng 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

c. Đặt tư thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: gây tê tại chỗ giảm đau, nếu người bệnh không hợp tác hay kích thích có thể tiền mê hoặc gây mê nội khí quản.

Tư thế: Tùy vị trí phẫu thuật, thường người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng đối bên hoặc nằm nghiêng 90°.

6.1. Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân

- Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu quay nhẹ về bên đối diện, kê gối cố định đầu.

- Đặt monitor đầy đủ: ECG, SpO₂, huyết áp, theo dõi tri giác nếu mổ gây tê tại chỗ.

6.2. Bước 2: Rạch da và khoan lỗ sọ

- Sát khuẩn và trải khăn vô trùng theo đúng quy trình.

- Rạch da hình cung hoặc dọc, vị trí tại đỉnh, đỉnh-thái dương hoặc trán-đỉnh, tùy vị trí khối máu. Thường là rạch da thái dương đỉnh tại vị trí bướu đỉnh hoặc theo vị trí máu tụ trên phim

- Phẫu tích theo lớp giải phẫu vào bộc lộ xương sọ

- Khoan một hoặc hai lỗ sọ bằng mũi khoan phẫu thuật chuyên dụng (~1.5–2 cm đường kính).

- Khâu treo màng cứng, cầm máu xương sọ.

- Dùng dao rạch màng cứng hình chữ thập hoặc mở cửa sổ nhỏ.

6.3. Bước 3: Dẫn lưu và rửa khoang dưới màng cứng

- Dùng ống hút mềm hoặc sonde nelaton để hút hết dịch máu tụ trong khoang dưới màng cứng (thường dạng dịch nâu đen).

- Lấy máu tụ, bơm rửa khoang dưới màng cứng đến trong bằng dung dịch natri clorua 0.9% ấm cho đến khi dịch ra trong và không còn cặn máu.

- Quan sát xem có máu mới chảy ra từ vỏ não hay không. Nếu có → ép nhẹ bằng bông sọ não, cầm máu bằng dao điện lưỡng cực, surgicel, không cố gắng hút sâu.

6.4. Bước 4: Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ

- Đặt một ống dẫn lưu dưới màng cứng, đầu ống hướng ra sau – lên trên để hút dịch tụ còn lại.

- Đặt dẫn lưu khoang dưới màng cứng bằng sonde nelaton hoặc bộ dẫn lưu não thất ra ngoài.

- Cố định ống dẫn lưu chắc chắn bằng chỉ, nối với hệ thống hút kín.

- Đóng màng cứng nếu cần, sau đó khâu lần lượt: xương sọ (nếu có mảnh sọ), cân, tổ chức dưới da và da.

- Đảm bảo vết mổ kín, không rò dịch, không chèn ép ống dẫn lưu.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi phẫu thuật

- Chảy máu vỏ não – tĩnh mạch cầu nối:

+ Triệu chứng: máu đỏ chảy trong khoang DMC khi mở màng cứng hoặc rửa khoang DMC

+ Xử trí: dùng bông sọ não ép nhẹ vào vị trí chảy máu, sử dụng dao điện lưỡng cực, surgicel, vật liệu cầm máu; nếu chảy nhiều, cần mở rộng xương màng cứng và cầm máu kỹ điểm chảy máu.

- Tổn thương vỏ não do dụng cụ hoặc hút mạnh:

+ Triệu chứng: xuất hiện tổn thương nhu mô não trong khoang mổ, chảy máu đỏ tươi.

+ Xử trí: ngừng thao tác; xử trí bảo tồn dùng bông ép; cầm máu bằng surgicel hoặc dao điện lưỡng cực, nếu cần, phải mở rộng xương và màng cứng để cầm máu.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Tụ máu sau dẫn lưu:

+ Triệu chứng: tri giác giảm trở lại; CT thấy máu tụ mới xuất hiện hoặc tăng.

+ Xử trí: mổ lại nếu thể tích lớn hoặc triệu chứng thần kinh rõ; điều chỉnh yếu tố đông máu.

- Giảm áp lực sau dẫn lưu:

+ Triệu chứng: đau đầu nhiều, rối loạn ý thức ngay sau mổ; CT cho thấy não xẹp quá mức.

+ Xử trí: nằm đầu thấp, truyền dịch, theo dõi sát; có thể tháo bỏ dẫn lưu sớm.

- Nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não:

+ Triệu chứng: sốt, đau đầu tăng, dịch mủ từ vết mổ.

+ Xử trí: kháng sinh mạnh theo kháng sinh đồ; rút dẫn lưu sớm; chăm sóc vết mổ tích cực.

7.3. Biến chứng muộn

- Tái phát máu tụ dưới màng cứng:

+ Triệu chứng: tái xuất hiện triệu chứng lâm sàng sau vài tuần – vài tháng; CT thấy máu tụ lại.

+ Xử trí: mổ lại nếu triệu chứng rõ hoặc máu tụ lớn; cân nhắc mở nắp sọ nhỏ thay vì chỉ khoan lỗ.

- Động kinh muộn sau phẫu thuật:

+ Triệu chứng: cơn co giật vài tuần đến vài tháng sau mổ.

+ Xử trí: điều trị thuốc kháng động kinh; theo dõi EEG nếu cần.

- Suy giảm chức năng nhận thức kéo dài:

+ Triệu chứng: sa sút trí tuệ nhẹ, lú lẫn, rối loạn trí nhớ, nhất là ở người cao tuổi.

+ Xử trí: chụp lại cắt lớp vi tính sọ não/cộng hưởng từ sọ não, nếu không có máu tụ tái phát thì tiến hành phục hồi chức năng, trị liệu tâm lý – thần kinh nếu cần.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Văn Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.

2. Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học

3. Đồng Văn Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.

4. Kiều Đình Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.

5. Võ Văn Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kĩ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.

6. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.

7. Mark S. Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme Publishing Group.

8. Rahul Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition, Elsevier