Quy trình phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng trên lều tiểu não

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa kỹ thuật

Phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng trên lều tiểu não là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm loại bỏ khối máu tụ khu trú giữa bản trong xương sọ và màng cứng vùng trên lều tiểu não (2 bên bán cầu đại não). Khối máu tụ này thường là hậu quả của chấn thương sọ não, có nguy cơ chèn ép não nếu không được can thiệp kịp thời.

1.2. Nguyên lý

- Mở hộp sọ giải áp đúng vị trí, tiếp cận vùng bán cầu đại não 2 bên, trên lều tiểu não

- Mở nắp sọ đúng vị trí, lấy máu tụ ngoài màng cứng, kiểm soát chảy máu từ mạch màng não, xương vỡ hoặc xoang tĩnh mạch.

- Khâu treo màng cứng đúng kỹ thuật, đặt dẫn lưu ngoài màng cứng.

1.3. Mục đích

- Lấy hết khối máu tụ, giải phóng chèn ép não.

- Ngăn ngừa tụt kẹt đe dọa tính mạng người bệnh.

- Phục hồi tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Hạn chế tổn thương thứ phát, tạo điều kiện hồi phục sớm.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Máu tụ NMC thể tích trên 30 cm3 hoặc máu tụ NMC có bề dày trên 10 mm hoặc đè đầy đường giữa trên 5 mm trên phim cắt lớp vi tính và/hoặc điểm Glasgow dưới 9 điểm kèm đồng tử không đều.

- Máu tụ NMC có khoảng tỉnh, người bệnh hôn mê do khối máu tụ lớn chèn ép não, chính vì thế nếu mổ sớm giải phóng được chèn ép não sẽ có kết quả tốt.

- Máu tụ NMC làm giãn đồng tử tăng dần hoặc liệt nửa người tiến triển các dấu hiệu này xuất hiện thường kèm giảm tri giác nhưng cũng có khi tri giác chưa biến động mà có các dấu hiệu này.

- Máu tụ NMC kích thước tăng dần trên các phim chụp.

- Máu tụ NMC làm tăng áp lực nội sọ: người bệnh đau đầu, buồn nôn, nhìn mờ..., những người bệnh trẻ, trẻ em có chỉ định mổ sớm hơn người cao tuổi.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chết não.

- Ngừng thở, ngừng tim.

- Chống chỉ định tương đối với các người bệnh già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp (suy tim, đái tháo đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch) hoặc các người bệnh rối loạn đông máu.

 

4. THẬN TRỌNG

- Chụp CT sọ não có dựng hình 3D để đánh giá mối liên quan với xoang tĩnh mạch.

- Chuẩn bị sẵn vật liệu cầm máu và máu truyền phòng trường hợp nghi ngờ chảy máu từ xoang.

- Đảm bảo thông khí tốt trong mổ.

- Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng sau mổ ít nhất 24–48 giờ để tránh tụ máu tái phát.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).

- Thuốc sát khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.

- Khoan sọ não: khoan tay hoặc khoan máy.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.

- Vật liệu cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.

- Dụng cụ cố định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não.

- Hệ thống máy hút.

- Móng ngựa hoặc gá đầu.

- Kính vi phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông sọ, gạc vô khuẩn.

- Vật tư tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp lực âm, băng cuộn, băng chun.

5.4. Người bệnh:

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra đảm bảo cho phẫu thuật.

- Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Xét nghiệm thường quy: công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang (lưu ý phim phải cắt lên cao để khảo sát toàn bộ diện xương lún).

- Duy trì tình trạng hô hấp, huyết động, theo dõi sát tình trạng lâm sàng.

- Đặt đường truyền lớn (tĩnh mạch trung ương hoặc ĐM xâm lấn), chuẩn bị sẵn máu và các chế phẩm thay thế.

- Điều chỉnh các rối loạn do các bệnh lý mạn tính: Tăng huyết áp, rối loạn đông máu, đái tháo đường…

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ.

5.6. Thời gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

c. Đặt tư thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản Là phương pháp vô cảm tốt nhất để tránh hiện tượng phù não trong khi mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn.

6.1. Bước 1: Người bệnh gây mê toàn thân, thường nội khí quản. Tư thế bệnh nhân tuỳ theo tổn thương, thường là người bệnh nằm ngửa, đầu đặt trên gối, cao 20 độ, quay sang bên đối diện bên có máu tụ.

6.2. Bước 2: Rạch da: xác định đường rạch da theo ranh giới của khối máu tụ.

- Nên phong bế vùng mổ bằng hỗn hợp dung dịch xylocain và adrenaline 1/100000 trước khi rạch da để hạn chế chảy máu.

- Thông thường, đường rạch da hoặc thẳng hoặc cong hình chữ S hay hình móng ngựa, nhưng phải trên nguyên tắc tôn trọng các cuống mạch nuôi. Cần tránh các đường rạch tạo góc nhọn hay 2 đường rạch giao nhau, ảnh hưởng đến nuôi dưỡng da đầu.

- Cần tránh gây tổn thương các mạch lớn ở da đầu, nhất là động mạch thái dương nông. Trong trường hợp bắt buộc thì cần phẫu tích và thắt trước khi cắt. Mảng da đầu, cơ và màng xương nên được bóc tách trong cùng nhau.

Hình 1. Đường vào trán 2 bên

6.3. Bước 3: Xử lý tổn thương.

- Tách cân cơ bộc lộ xương sọ, kiểm tra xem có đường vỡ xương sọ không.

- Mở xương sọ theo ranh giới máu tụ.

Trước khi có phim CLVT khoan thăm dò được đặt ra theo trình tự: một mũi cạnh đường vỡ xương (nếu có) hoặc bên giãn đồng tử hoặc bên đối diện với bên liệt. nếu không có đường vỡ xương thì mũi khoan được tiến hành: vùng thái dương (cách 2 cm trước lỗ tai ngoài, trên cung gò má 1 cm); vùng trán (trên cung mày 1 cm) tiếp theo là các vùng đỉnh chẩm và hố sau.

Khi có phim cắt lớp: mở cửa sổ xương bằng 4-5 lỗ khoan (xem ở phần các đường mở sọ).

Hình 2. Đường rạch da và mở xương

- Lấy máu tụ: Nếu máu loãng dùng máy hút để hút máu tụ. Nếu máu tụ đóng bánh cần dùng van mềm để lấy máu tụ, nhưng cần chú ý không làm bóc tách thêm màng cứng dễ gây chảy máu, đặc biệt gần xoang tĩnh mạch. Để tránh bóc tách màng cứng có thể hút máu tụ tại vị trí khâu treo, sau đó khâu treo màng cứng rồi lấy toàn bộ máu tụ. Nếu khối máu tụ đang chảy máu nhiều vừa lấy máu tụ vừa cầm máu thật nhanh bằng cách: đốt cầm máu, khâu treo, đặt surgicel, spongel hay cân

cơ thái dương. Nhất là ở hố thái dương hay vị trí xoang tĩnh mạch nhiều khi rất khó cầm. Khí không chảy máu thì nên lấy đến đâu thì khâu treo và cầm máu đến đấy. Nhiều khi không cần phải lấy hết máu tụ.

Hình 3. Mở xương sọ trán 2 bên

- Xử lý nguyên nhân chảy máu: Nếu nguồn gốc của máu tụ do chảy máu từ xương xốp cần dùng sáp sọ cầm máu. Nếu chảy máu từ màng cứng dùng dao điện lưỡng cực để đốt, các mạch lớn như thân động mạch màng não giữa dùng chỉ nhỏ khâu thắt sẽ an toàn hơn. Nếu do tổn thương xoang tĩnh mạch tùy theo tổn thương mà xử trí như khâu, dùng cơ hoặc các chất cầm máu như surgicel, spongel.

- Khâu treo màng cứng bằng chỉ nylon 4/0.

- Nếu màng cứng căng hoặc bùng nhùng phải mở ra để kiểm tra xem có máu tụ dưới màng cứng không. Dùng huyết thanh mặn 9‰ bơm vào dưới màng cứng để rửa sạch tìm nguyên nhân chảy máu. Trong trường hợp não xẹp quá nên bơm nước vào khoang dưới màng cứng hoặc mở màng cứng thì mới áp sát được màng cứng vào xương sọ.

6.4. Bước 4: Đặt lại xương sọ và đóng da

- Khoan các lỗ ở giữa miếng xương sọ để khâu treo trung tâm.

- Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng.

- Đặt lại xương sọ và cố định chắc chắn bằng ghim sọ, nẹp vis hoặc buộc chỉ.

- Trong trường hợp não phù nhiều có thể phải bỏ mảnh xương sọ giải tỏa não và vá trùng màng cứng.

- Đóng da đầu 2 lớp.

- Dẫn lưu ngoài màng cứng. Cố định xương thật chắc sau khi khâu treo màng cứng.

Nên dẫn lưu dưới da đầu để tránh tụ máu dưới da gây nhiễm trùng vết mổ. Dẫn lưu nên để trong vòng 24- 48 giờ sau mổ. Cầm máu kỹ da đầu trước khi khâu nhưng hạn chế đốt điện nhiều mép vết mổ, ảnh hưởng quá trình liền vết thương.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi phẫu thuật

Biến chứng thường gặp trong lúc phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng là giảm oxy não và hạ huyết áp. Đây là hai biến chứng rất nguy hiểm, có thể gây tổn thương tế bào não. Để phòng ngừa các tai biến này xảy ra, bác sĩ gây mê phải thiết lập đường thông khí an toàn, dịch truyền phải được tính toán để đưa vào cơ thể lượng chính xác, đảm bảo khối lượng tuần hoàn.

- Chảy máu từ xoang tĩnh mạch

+ Triệu chứng: Máu đen chảy nhiều, mạnh khi bóc tách hoặc mở sọ vùng gần xoang.

+ Xử trí: Cầm máu bằng chèn gạc ép, sử dụng vật liệu cầm máu (surgicel, spongel); nếu rách xoang → ép gạc, vá xoang.

- Rách màng cứng, gây tổn thương nhu mô não

+ Triệu chứng: Rách màng cứng, chảy dịch não tủy, nhu mô não phù nề, dập chảy máu.

+ Xử trí: cầm máu nhu mô não bằng dao điện lưỡng cực, surgicel, bông sọ não. Vá kín lại màng cứng.

7.2. Tai biến sau phẫu thuật

Sau khi phẫu thuật, người bệnh có thể bị tụt lưỡi, tăng tiết, các dịch tiết sẽ làm nút chặn làm tắc phế quản, có thể dẫn đến xẹp phổi do giảm thông khí. Ngoài ra, người bệnh có thể bị tụ máu tái phát tại vùng mổ cũ, khối máu tụ bị bỏ sót khi mổ hoặc những thương tổn xuất hiện sau mổ. Phù não cũng có thể xuất hiện, đây là một biến chứng nặng, vô cùng nguy hiểm. Do đó, sau khi phẫu thuật để lấy máu tụ ngoài màng cứng thành công, cần phải tích cực hồi sức và theo dõi chặt chẽ người bệnh để can thiệp kịp thời khi người bệnh có chuyển biến xấu.

- Máu tụ tái phát, nhiễm trùng, phù não, rò dịch não tủy, động kinh...

Nguyên tắc xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra

- Chảy máu: mổ lại để cầm máu, truyền máu

- Động kinh: thuốc điều trị động kinh

- Viêm màng não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ. Hai biến chứng hay gặp nhất:

- Chảy máu sau mổ: Biểu hiện tri giác trì trệ sau mổ, càng ngày càng tồi đi, đồng tử bên mổ giãn. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu: ít có giá trị trong thực tế. Chụp CLVT kiểm tra khi có nghi ngờ. Xử trí: mổ lại tìm nguồn chảy máu để cầm máu lại.

- Phù não sau mổ: Có biểu hiện gần giống như máu tụ tái phát. Dẫn lưu thường không chảy do bị não chèn ép gây tắc. Chụp CLVT kiểm tra: hình ảnh giảm tỷ trọng của một vùng hoặc cả một bên bán cầu não, đường giữa bị đè đẩy mạnh. Xử trí: Điều trị nội khoa chống phù, có thể mổ giải tỏa não nếu thất bại trong điều trị nội.

7.3. Biến chứng muộn

- Động kinh sau chấn thương

+ Triệu chứng: Co giật toàn thể hoặc rung giật cơ vùng đầu – cổ.

+ Xử trí: Thuốc chống động kinh dài hạn; theo dõi EEG nếu có triệu chứng kéo dài.

- Tụ dịch vùng mổ

+ Triệu chứng: Vết mổ phồng mềm; đau dai dẳng vùng mổ.

+ Xử trí: Băng ép, Hút dịch, theo dõi; phẫu thuật vá kín màng cứng nếu tụ dịch kéo dài.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kiều Đình Hùng. 2013. Máu tụ ngoài màng cứng. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 303 – 316.

2. Đồng Văn Hệ, Phạm Hoà Bình. 2013. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Ttr 461 – 474.

3. Võ Văn Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học, tr. 35-46, 166-169.

4. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.

5. Lê Đoàn Khắc Di, Võ Tấn Sơn (2004), “Nghiên cứu lâm sàng và điều trị máu tụ ngoài màng cứng tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy”. Tạp chí Y học TP.HCM, tập 8, số 1, tr. 111-114.

6. Ball J. R., Hurlbert R. J., Winn H. R. (2001), “Craniotomy for evacuation of an acute extradural hematoma”, Yousman Neurological Surgery, pp. 3441-3442.

7. Greenberg M. S. (2010), “Traumatic posterior fossa mass lession.”, Handbook of neurosugery, Thieme Medical publisher, pp. 905-906, 514-155.

8. Lê Xuân Trung. 2003. Chấn thương sọ não và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng thành. Bệnh học Phẫu thuật thần kinh. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 90-112.