Quy trình phẫu thuật lấy máu tụ trong não thất

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Phẫu thuật lấy máu tụ trong não thất là kỹ thuật ngoại khoa thần kinh nhằm mở đường vào não thất để loại bỏ trực tiếp máu tụ và rửa sạch não thất, giúp khôi phục lưu thông dịch não tủy và giảm áp lực nội sọ. Kỹ thuật này thường áp dụng trong các trường hợp máu tụ nhiều, gây tắc nghẽn lưu thông dịch hoặc đe doạ tính mạng.

1.2. Nguyên lý:

Tạo cửa sổ vào não thất qua lỗ khoan xương hoặc mở sọ nhỏ, sử dụng vi phẫu hoặc nội soi để lấy bỏ máu cục và máu loãng, rửa sạch hệ thống não thất và giải phóng các lỗ thông dịch não tủy. Có thể kết hợp đặt dẫn lưu não thất tạm thời sau khi lấy máu tụ để theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ.

1.3. Mục đích:

- Lấy bỏ tối đa máu tụ trong não thất.

- Giải phóng đường lưu thông dịch não tủy, giảm áp lực nội sọ.

- Hạn chế nguy cơ hình thành não úng thủy mạn tính và tổn thương não thứ phát.

2. CHỈ ĐỊNH

- Máu tụ trong não thất lượng nhiều gây giãn não thất cấp.

- Máu tụ gây tăng áp lực nội sọ kèm suy giảm tri giác.

- Có bằng chứng tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy trên hình ảnh học.

- Thất bại với điều trị dẫn lưu đơn thuần.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý đông máu chưa được kiểm soát.

- Suy hô hấp – tuần hoàn nặng không hồi phục.

- Chết não.

- Bệnh nhân tiên lượng tử vong cao, tổn thương não lan tỏa không hồi phục.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao.

- Não thất giãn không đều hoặc giải phẫu biến dạng.

- Thể trạng quá yếu hoặc bệnh lý nội khoa nặng cần cân nhắc kỹ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài

5.2. Thuốc:

- Thuốc mê, thuốc an thần, thuốc giảm đau.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Mannitol.

- Thuốc chống động kinh.

5.3. Phương tiện:

- Bộ khoan sọ: khoan tay hoặc khoan điện kèm mũi khoan phù hợp.

- Bộ dụng cụ mở sọ và vào não thất: dao điện lưỡng cực và đơn cực, bộ đồ mở sọ nhỏ (burr hole set), kẹp phẫu thuật, kéo Metzenbaum, mosquito, dao mổ vô trùng các cỡ (lưỡi số 10, 11, 15), kẹp cầm máu, kẹp treo màng cứng.

- Hệ thống nội soi não thất (nếu lấy máu tụ qua nội soi) hoặc kính vi phẫu.

- Dụng cụ hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.

- Vật liệu cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), surgicel, gelfoam, sáp xương (bone wax).

- Dụng cụ khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (vicryl, nylon, silk), kim khâu phẫu thuật thần kinh, kim kẹp.

- Phương tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu thuật, mũ - khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml).

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ…

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 90 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

- Đặt tư thế người bệnh: Theo tổn thương, nằm ngửa, đầu đặt trên gối, cao 15-20°.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1: Rạch da và khoan sọ ở vị trí trán trước khớp trán – đỉnh, cách đường giữa 2–3 cm (bên não thất giãn hơn).

6.2 Bước 2: Mở màng cứng, tách nhẹ nhu mô não vào sừng trán não thất bên.

6.3 Bước 3: Sử dụng ống hút nhỏ và dụng cụ nội soi hoặc vi phẫu lấy bỏ tối đa máu cục và máu loãng trong não thất.

6.4 Bước 4: Rửa não thất bằng dung dịch natri clorua 0,9% ấm cho đến khi dịch trong.

6.5 Bước 5: Kiểm tra các lỗ thông (lỗ Monro, cống não) đảm bảo thông suốt.

6.6 Bước 6: Đặt dẫn lưu não thất nếu cần. Đóng màng cứng, đặt lại xương sọ (nếu không phù não), đóng da theo lớp giải phẫu.

6.7 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.

- Tri giác.

- Lưu lượng và màu sắc dịch dẫn lưu.

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú.

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu tái phát: đánh giá hình ảnh học, phẫu thuật lại nếu cần.

- Nhiễm trùng: điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Não úng thủy: xem xét dẫn lưu não thất vĩnh viễn.

- Tổn thương cấu trúc não sâu: điều trị bổ trợ (Nội khoa, phục hồi chức năng...).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Văn Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.

2. Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học

3. Đồng Văn Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.

4. Kiều Đình Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.

5. Võ Văn Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.

6. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.

7. Mark S. Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme Publishing Group.

8. Rahul Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition, Elsevier.