Quy trình phẫu thuật lấy u góc cầu tiểu não và hoặc lỗ tai trong kết hợp hai đường vào phẫu thuật

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật lấy u góc cầu tiểu não và hoặc lỗ tai trong kết hợp hai đường vào phẫu thuật là phương pháp sử dụng đường vào phía trước và phía sau xương đá trong việc tiếp cận các tổn thương lớn vùng góc cầu tiểu não hoặc các tổn thương có xu hướng lan rộng lên phía trên xương đá hoặc về phía dốc nền.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Khối u xâm nhập nhiều lỗ tai trong.

- Mất chức năng nghe

- U kích thước lớn, thường trên 30mm, chèn ép thân não, tiểu não

- Khối u phát triển rộng, nằm nhiều vị trí mà nếu xác định một đường mổ đơn thuần không tiếp cận và xử lý được toàn bộ tổn thương

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Còn chức năng nghe

- Người bệnh có các bệnh mạn tính nặng, nhiễm trùng, không gây mê được

- Bệnh lí toàn thân không cho phép cuộc mổ kéo dài

 

4. THẬN TRỌNG

Khối u chèn ép thân não, bao quanh các dây thần kinh, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp, tuần hoàn, tổn thương dây thần kinh

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc

- Thuốc huỳnh quang trong mổ (nếu có)

5.3. Thiết bị y tế

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ, dao cạo, gel povidone iodine

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo

- Bộ vít xương sọ

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

- Bộ ghim da đầu (nếu có)

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield

- Khoan sọ

- Kính vi phẫu

- Hệ thống định vị thần kinh

- Dao hút siêu âm (nếu có)

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 giờ.

5.7 Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm sấp/ nghiêng sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Gây mê toàn thân thường là đặt ống nội khí quản với giãn cơ trong thời gian dài.

- Đặt ống thông miệng – dạ dày cùng sonde Foley có thể kèm điện cực theo dõi

- Bộc lộ phần tư dưới bụng để lấy mỡ bụng sử dụng cho thì đóng vết mổ. Theo 6 bước:

6.1. Bước 1: Tư thế người bệnh

- Người bệnh nằm theo tư thế phù hợp PTV: thường người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng bên bệnh.

- Có thể sử dụng khung cố định đầu (Mayfield) tùy theo phẫu thuật viên

6.2. Bước 2: Rạch da – phẫu tích phần mềm

- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain cùng adrenalin 1:100000,

- Rạch da sau tai 3-5 cm, vòng cung ngay sau rãnh tai sau

- Đối với các khối u kích thước lớn hơn cần bộc lộ cả phần màng cứng sau xoang sigma thì cần rạch da ra phía sau hơn

- Sau khi rạch da, phẫu tích vạt cơ – màng xương tránh chồng lấn với vạt da. Bộc lộ phần xương của ống tai ngoài. Chú ý hạn chế làm tổn thương mép của các vạt phần mềm khi phẫu tích vì sau này chính việc đóng vết mổ theo nhiều lớp là thiết yếu để tránh rò dịch não tủy

- Các tĩnh mạch liên lạc có thể chảy máu khi tách màng xương ở phía sau, nó giúp gợi ý vị trí của xoang sigma và chảy máu từ các tĩnh mạch liên lạc được cầm bằng sáp sọ

- Cơ thái dương được tách khỏi cân thái dương và được sử dụng để bít vòi eustachian cũng như tai giữa

6.3. Bước 3: Mở xương

- Thì này cần sử dụng kính vi phẫu, và kính sẽ được sử dụng cho hết các thì tiếp cận – lấy u cũng như đóng vết mổ

- PTV tai mũi họng: Mài xương qua mê nhĩ, lấy bỏ xương đá và một phần lỗ tai.

- Vị trí mài xương giới hạn bởi 1 tam giác tưởng tượng: phía trước là mào Henle tương ứng thành xương của ống tai ngoài, phía trên ngang mức gốc cung tiếp gò má hay chính ngang mức với xoang tĩnh mạch ngang. Phía sau là asterion hay điểm giao khớp xương giữa xương đỉnh – xương chẩm và xương chũm.

- Mài vỏ xương chũm cho tới khi bờ nằm trên hố sọ giữa khoảng 2 cm và phía sau xoang tĩnh mạch sigma.

- Bộc lộ hang chũm, qua hang chũm vào ngách thượng nhĩ và vào tai giữa, tiếp cận đầu tiên với cạnh ngắn của xương đe, đồng thời tiếp cận được ống bán khuyên ngoài, mài cho đến khi còn 1 lớp xương mỏng phủ lên xoang tĩnh mạch sigma.

6.4. Bước 4: Lấy u

- Đặt kính vi phẫu

- Lấy u từ trong lỗ tai trong vào

- Luôn luôn kiểm soát được dây VII trong mổ bằng NIM và quan sát.

- Lấy u từng phần, lấy trong bao bằng máy hút hoặc dao siêu âm

- Nên lấy trong u, kích thước nhỏ lại để kiểm soát dây VII đi bên ngoài

- Dây VII thường phía trước, trên. Khi lấy dùng hệ thống NIM để theo dõi.

6.5. Bước 5: Đóng vết mổ

- Đóng kín màng cứng tối đa có thể. Có thể sử dụng thêm lyostyp, keo sinh học nếu cần.

- Đặt mỡ bụng vào ổ mổ

- Đóng vết mổ các 3 lớp: cân cơ, dưới da, băng ép nhẹ.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Theo dõi chung: mạch, nhiệt độ, huyết áp, đồng tử, thời gian thoát mê, tri giác.

- Theo dõi các tai biến, biến chứng.

7.2. Xử lý tai biến

- Chảy máu (trong mổ) hay do rách tĩnh mạch đá trên (Dandy). Xử lý: đa số ép Surgicel là cầm máu. Một số phải đốt tĩnh mạch này

- Chảy máu sau mổ: chảy máu sớm làm người bệnh tri giác trì trệ, lâu thoát mê hoặc không tỉnh, dấu hiệu TK khu trú. Chụp phim đánh giá. Xử lý: có thể điều trị bảo tồn hoặc dẫn lưu não thất nếu có giãn não thất.

- Máu tụ trên lều: do giảm áp lực trong mổ, người bệnh có suy giảm tri giác. Xử lý: tùy kích thước và mức độ có thể phải mổ hoặc điều trị nội khoa.

- Giãn não thất: thường do chảy máu, có thể cấp hoặc sau này. Xử lý: dẫn lưu não thất.

- Viêm màng não: người bệnh sốt, hội chứng màng não, chọ dịch não tủy có thể có vi khuẩn, BC tăng. Xử lý: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, điều trị tích cực.

- Chảy dịch não tủy qua vết mổ. Xử lý bằng khâu tăng cường và băng ép. Cần thiết chọc dịch não tủy lưng 5-7 ngày phối hợp acetazolamid. Phẫu thuật vá rò lại nếu các biện pháp trên thất bại

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bernardo A, Boeris D, Evins AI, Anichini G, Stieg PE. A combined dual-port endoscope-assisted pre and retrosigmoid approach to the cerebellopontine angle: an extensive anatomo-surgical study. Neurosurg Rev. 2014 Oct;37(4):597-608. doi: 10.1007/s10143-014-0552-8. Epub 2014 May 8. PMID: 24804645

2. Tatagiba MS, Roser F, Hirt B, Ebner FH. The retrosigmoid endoscopic approach for cerebellopontine-angle tumors and microvascular decompression. World Neurosurg. 2014 Dec;82(6 Suppl): S171-6. doi: 10.1016/j.wneu.2014.08.001. PMID: 25496630

3. Polster SP, Horowitz PM, Awad IA, Gluth MB. Combined petrosal approach. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Oct;26(5):293-301. doi: 10.1097/MOO.0000000000000480. PMID: 30045103

4. Kim KH, Cho YS, Seol HJ, Cho KR, Choi JW, Kong DS, Shin HJ, Nam DH, Lee JI. Comparison between retrosigmoid and translabyrinthine approaches for large vestibular schwannoma: focus on cerebellar injury and morbidities. Neurosurg Rev. 2021 Feb;44(1):351-361

5. Semaan MT, Wick CC, Kinder KJ, Stuyt JG, Chota RL, Megerian CA. Retrosigmoid versus translabyrinthine approach to acoustic neuroma resection: A comparative cost-effectiveness analysis. Laryngoscope. 2016 Feb

6. Arriaga MA, Lin J. Translabyrinthine approach: indications, techniques, and results. Otolaryngol Clin North Am. 2012 Apr;45(2):399-415

7. Ansari SF, Terry C, Cohen-Gadol AA. Surgery for vestibular schwannomas: a systematic review of complications by approach. Neurosurg Focus. 2012 Sep;33(3)

8. Jun W, Gao YL, Yu HG, Huang QL, Long XQ, Liu GH, Ting X, Zhong XY, Zhou YF. Comparison of translabyrinthine and retrosigmoid approach for treating vestibular schwannoma: A meta-analysis. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Sep

9. Jacob A, Bortman JS, Robinson LL Jr, Yu L, Dodson EE, Welling DB. Does packing the eustachian tube impact cerebrospinal fluid rhinorrhea rates in translabyrinthine vestibular schwannoma resections? Otol Neurotol. 2007 Oct;28(7)

10. Rabbita AC, Das KK, Keshri AK, Sahu V, Mehrotra A, Manogaran R, Bhaisora KS, Srivastava AK, Jaiswal AK, Kumar R. Translabyrinthine Approach for Resection of Vestibular Schwannoma: "Neurosurgeon's Path Less Travelled". Neurol India. 2022 Sep-Oct;70(5):1813-1818