Quy trình phẫu thuật lấy u vùng rãnh trượt bằng đường qua miệng hoặc qua xương bướm

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật lấy u vùng rãnh trượt bằng đường qua miệng hoặc qua xương bướm là phương pháp sử dụng kính vi phẫu hoặc nội soi qua mũi – xương bướm hay qua miệng, endoscopic endonasal approach (EEA) đối với tổn thương hố sau sử dụng con đường tự nhiên của khoan mũi và các xoang cạnh mũi để tiếp cận trung tâm nền sọ ở mặt trước. Bằng việc kết hợp giữa phương thức phẫu thuật trên 2 mặt phẳng đứng dọc (qua dốc nền) và mặt phẳng đứng ngang (trên và dưới xương đá), phẫu thuật viên có thể tiếp cận được vùng khớp nối rãnh trượt. Mặc dù vậy, kĩ thuật này bị giới hạn sang bên bởi động mạch cảnh trong và thần kinh dạng (thần kinh số VI).

 

2. CHỈ ĐỊNH

- U màng não có diện bám vào rãnh trượt

- Không có các bất thường giải phẫu về mũi họng

- Các khối u nằm chủ yếu gần đường giữa, dễ tiếp cận bằng nội soi

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U màng não kích thước quá lớn chiếm toàn bộ rãnh trượt, xâm lấn lên cao hoặc sang bên nhiều

- Tình trạng người bệnh quá nặng không cho phép lấy u, chỉ điều trị tạm thời bằng các biện pháp khác: như dẫn lưu não thất....

 

4. THẬN TRỌNG

Khối u chèn ép thân não, bao quanh các dây thần kinh, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp, tuần hoàn, tổn thương dây thần kinh

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc

Thuốc huỳnh quang trong mổ (nếu có)

5.3. Thiết bị y tế

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ, dao cạo, povidone-iodine

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo

- Bộ vít xương sọ

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

- Bộ ghim da đầu (nếu có)

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield

- Khoan sọ

- Kính vi phẫu

- Hệ thống định vị thần kinh

- Dao hút siêu âm (nếu có)

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 – 12 giờ.

5.7 Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm sấp/ nghiêng sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản. Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu.

Thuốc mê, dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị (theo chỉ định bác sĩ gây mê).

6.1. Bước 1

Tiếp cận trường mổ qua các lỗ tự nhiên: mũi và khoang miệng. Xác định vị trí đường vào trên định vị thần kinh. Vệ sinh làm sạch

6.2. Bước 2

- Mở niêm mạc vùng hầu họng và xoang bướm bộc lộ thành trước rãnh trượt. Tạo vạt vách mũi (nếu qua đường xoang bướm)

- Mài xương phần rãnh trượt tiếp cận khối u dựa theo định vị thần kinh.

6.3. Bước 3: Mở màng cứng

6.4. Bước 4

Lấy u bằng tách khối u bằng dao siêu âm, hút, đốt. Phẫu tích u khỏi tổ chức não và mạch máu, các dây thần kinh sọ

6.5. Bước 5: Tạo hình lại màng cứng

Dùng cân đùi để vá kín màng não, keo sinh học tăng cường

6.6. Bước 6: Khâu đóng lại niêm mạc miệng hoặc mũi

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi và điều trị sau mổ

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở), tình trạng tri giác, dẫn lưu sọ, số lượng và màu sắc nước tiểu, các dấu hiệu thần kinh khu trú (giãn đồng tử, yếu/ liệt nửa người…).

- Duy trì tình trạng hô hấp: Thở máy, thở oxy qua mask/mũi nếu cần thiết.

- Duy trì huyết động: Truyền máu/dịch keo, dùng thuốc vận mạch nếu cần. Đảm bảo áp lực tưới máu não, nhưng cần tránh nâng huyết áp quá cao làm tăng nguy cơ chảy máu.

- Đảm bảo nuôi dưỡng, cân bằng nước – điện giải, đặc biệt khi tri giác bệnh nhân chưa phục hồi hoàn toàn.

- Dùng kháng sinh dự phòng sau mổ.

- Sử dụng corticoid dự phòng và điều trị phù não sau mổ (hydrocortisol, solumedrol, dexamethason).

- Sử dụng thuốc chẹn kênh canxi (nimodipine) với các trường hợp có nguy cơ co thắt mạch sau mổ.

- Dự phòng động kinh: Sử dụng phenobarbital, gardenal hoặc acid valproic.

- Lăn trở bệnh nhân, tập vận động sớm để dự phòng biến chứng loét, tắc mạch.

7.2. Biến chứng sau mổ

- Chảy máu não sau mổ:

+ Biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch não giữa, các xoang tĩnh mạch hang, xoang đá hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử vong trong hoặc sau mổ.

+ Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ và/hoặc bỏ nắp sọ giảm áp nếu cần thiết.

- Rò nước não tủy (qua vết mổ hoặc qua tai). Xử trí:

+ Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò;

+ Dùng thuốc acetazolamide 250mg x 4 viên/ ngày; nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón; Khâu tăng cường vết mổ hoặc mổ vá rò nếu điều trị nội khoa thất bại.

- Nhiễm trùng: Viêm màng não, áp xe não…

+ Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.

+ Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn thì dùng thế hệ 3, hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycin.

- Giãn não thất: Có thể do khối máu tụ hoặc tổ chức não đụng giập, phù nề chèn ép đường lưu thông của dịch não tủy, hoặc là hậu quả của tình trạng viêm màng não. Xử trí:

+ Dẫn lưu não thất ra ngoài nếu có máu tụ trong não thất và/hoặc xét nghiệm dịch não tủy còn tình trạng viêm màng não.

+ Dẫn lưu não thất ổ bụng nếu không chảy máu não thất và không còn tình trạng viêm màng não.

- Biến chứng khác:

+ Rối loạn điện giải/ đái nhạt: Điều chỉnh điện giải, sử dụng coiticoid hoặc hormone thay thế như desmopressin.

+ Động kinh: dùng thuốc kháng động kinh.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Beer-Furlan A, Abi-Hachem R, Jamshidi AO, Carrau RL, Prevedello DM. Endoscopic trans-sphenoidal surgery for petroclival and clival meningiomas. J Neurosurg Sci. 2016 Dec;60(4):495-502

2. Beer-Furlan A, Vellutini EA, Balsalobre L, Stamm AC. Endoscopic Endonasal Approach to Ventral Posterior Fossa Meningiomas: From Case Selection to Surgical Management. Neurosurg Clin N Am. 2015 Jul;26(3):413-26

3. Singh AK, Patel BK, Darshan HR, Anand B, Singh A, Biradar H, George T, Easwer HV, Nair P. Endoscopic Transpterygoid Corridor for Petroclival Tumors: Case Series and Technical Nuances. Neurol India. 2023 Nov-Dec;71(6):1159-1166

4. Mehta GU, DeMonte F, Su SY, Kupferman ME, Hanna EY, Raza SM. Endoscopic endonasal transpterygoid transnasopharyngeal management of petroclival chondrosarcomas without medial extension. J Neurosurg. 2018 Aug 3;131(1):184-191

5. Freeman JL, Sampath R, Quattlebaum SC, Casey MA, Folzenlogen ZA, Ramakrishnan VR, Youssef AS. Expanding the endoscopic transpterygoid corridor to the petroclival region: anatomical study and volumetric comparative analysis. J Neurosurg. 2018 Jun;128(6):1855-1864

6. Mehta GU, Raza SM. Endoscopic endonasal transpterygoid approach to petrous pathologies: technique, limitations and alternative approaches. J Neurosurg Sci. 2018 Jun;62(3):339-346

7. Gunaldi O, Kina H, Tanriverdi O, Erdogan U, Postalci LS. Endoscopic Endonasal Transclival Resection of the Upper Clival Meningioma. Turk Neurosurg. 2018;28(3):505-509

8. Mangussi-Gomes J, Alves-Belo JT, Truong HQ, Nogueira GF, Wang EW, Fernandez-Miranda JC, Gardner PA, Snyderman CH. Anatomical Limits of the Endoscopic Contralateral Transmaxillary Approach to the Petrous Apex and Petroclival Region. J Neurol Surg B Skull Base. 2020 Sep

9. Fournier HD, Mercier P, Roche PH. Surgical anatomy of the petrous apex and petroclival region. Adv Tech Stand Neurosurg. 2007; 32:91-146

10. Loymak T, Belykh E, Abramov I, Tungsanga S, Sarris CE, Little AS, Preul MC. Comparative Analysis of Surgical Exposure among Endoscopic Endonasal Approaches to Petrosectomy: An Experimental Study in Cadavers. J Neurol Surg B Skull Base. 2022 Jan 14;83(5):526-535

11. Wilson DA, Williamson RW, Preul MC, Little AS. Comparative analysis of surgical freedom and angle of attack of two minimal-access endoscopic transmaxillary approaches to the anterolateral skull base. World Neurosurg. 2014 Sep-Oct;82(3-4):e487-93.