Quy trình phẫu thuật mở nắp sọ sinh thiết tổn thương nội sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

Sinh thiết tổn thương nội sọ bằng phương pháp mở nắp sọ là kỹ thuật ngoại thần kinh nhằm lấy mẫu mô não hoặc khối u để chẩn đoán mô bệnh học. Khác với sinh thiết định vị, mở nắp sọ sinh thiết cho phép tiếp cận trực tiếp tổn thương, thường áp dụng khi tổn thương nằm nông, có chỉ định đồng thời giải ép, hoặc cần lấy mẫu mô lớn hơn hoặc tại các vị trí mà sinh thiết kim định vị có nguy cơ gây tổn thương mạch máu, thần kinh như ở thân não.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương nội sọ chưa rõ chẩn đoán trên lâm sàng và hình ảnh học.

- Cần xác định mô bệnh học trước khi điều trị đặc hiệu (u não, áp xe, viêm não, bệnh lý mạch máu.

- Tổn thương nằm ở vị trí có thể tiếp cận an toàn bằng mở nắp sọ.

- Bệnh nhân không có chỉ định hoặc không thể phẫu thuật lấy trọn tổn thương.

- Kèm chỉ định giải ép hoặc lấy bỏ một phần tổn thương.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân không đủ điều kiện gây mê.

- Tổn thương ở vùng chức năng quan trọng mà đường vào có nguy cơ gây thiếu hụt thần kinh nặng.

- Nhiễm trùng toàn thân chưa kiểm soát.

- Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh.

4. THẬN TRỌNG

- Vị trí tổn thương sát mạch máu lớn hoặc xoang tĩnh mạch.

- Bệnh nhân có nguy cơ phù não hoặc chảy máu sau sinh thiết.

- Cần phối hợp chặt chẽ với giải phẫu bệnh để xử lý mô ngay sau lấy mẫu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh.

- 01 bác sĩ phụ mổ.

- 02 điều dưỡng dụng cụ.

5.2. Thuốc

- Gây mê toàn thân.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc chống phù não (mannitol, corticosteroid).

- Thuốc cầm máu.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ mở nắp sọ: máy khoan sọ và cưa xương tốc độ cao.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh.

- Kính vi phẫu.

- Dao điện đơn cực/lưỡng cực.

- Dụng cụ tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khẩu trang phẫu thuật, dẫn lưu vết mổ.

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật thần kinh.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh cơ bản.

- Miếng vá màng cứng (nếu cần).

- Nẹp, vít cố định mảnh xương sọ (nếu cần).

5.4. Người bệnh

- Chụp cộng hưởng từ để xác định vị trí u.

- Khám thần kinh trước mổ.

- Giải thích rõ về phẫu thuật, nguy cơ, biến chứng.

- Cạo tóc vùng mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa hoàn chỉnh.

- Hình ảnh chụp Cộng hưởng từ.

- Chữ ký đồng thuận phẫu thuật.

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 1-3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu hồ sơ, phim ảnh.

- Đánh dấu vị trí mổ.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Tư thế và rạch da

- Cố định đầu trên khung gá đầu.

- Tư thế tùy vị trí tổn thương (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng).

- Rạch da hình cong hoặc thẳng để bộc lộ vị trí xương cần mở.

6.2. Bước 2: Mở nắp sọ

- Khoan 1-2 lỗ, cưa xương để tạo mảnh xương thích hợp.

- Bộc lộ màng cứng.

6.3. Bước 3: Mở màng cứng và tiếp cận tổn thương

- Mở màng cứng hình trám hoặc cung tròn.

- Tách nhu mô não hoặc khối u nhẹ nhàng để tiếp cận tổn thương.

6.4. Bước 4: Lấy mẫu sinh thiết

- Lấy các mảnh mô từ vùng rìa tổn thương (ít nhất 6 mảnh).

- Đảm bảo không gây tổn thương cấu trúc quan trọng.

- Gửi mẫu ngay cho giải phẫu bệnh (một phần có thể làm sinh thiết tức thì).

- Nếu sinh thiết tức thì trả lời không có u -> cắt thêm các mảnh u để gửi sinh thiết tức thì.

6.5. Bước 5: Cầm máu và đóng

- Cầm máu kỹ nhu mô và màng cứng.

- Khâu kín màng cứng.

- Đặt lại mảnh xương và cố định.

- Khâu phục hồi các lớp giải phẫu.

6.6 Kết thúc quy trình

- Ghi nhận tình trạng người bệnh ngay sau phẫu thuật.

- Giao nhận bệnh nhân với đơn vị hồi sức.

- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn.

- Tri giác và khám thần kinh.

- Vết mổ.

- Hình ảnh kiểm tra sau mổ nếu có dấu hiệu bất thường.

7.2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu trong sọ: mổ lại nếu khối máu tụ lớn.

- Nhiễm trùng vết mổ hoặc viêm màng não: kháng sinh, dẫn lưu.

- Phù não: điều trị nội khoa, chống phù não tích cực.

- Thiếu hụt thần kinh mới: phục hồi chức năng, điều trị hỗ trợ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Youmans JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.

2. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2022.

3. Smith JS, et al. Techniques for open brain biopsy. Neurosurg Clin N Am, 2011.

4. NICE. Brain tumour biopsy guidance. 2020.