Quy trình phẫu thuật nội soi giải phóng chèn ép thần kinh thị giác

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm: Phẫu thuật nội soi giải phóng chèn ép thần kinh thị giác là kỹ thuật sử dụng hệ thống nội soi qua đường mũi, xoang, ổ mắt để tiếp cận ống thị giác và vùng quanh dây thần kinh thị giác nhằm loại bỏ các yếu tố gây chèn ép như xương, mô sẹo, khối u hoặc mạch máu bất thường nhằm khôi phục không gian giải phẫu xung quanh, cải thiện dẫn truyền thần kinh thị giác.

1.2. Mục đích điều trị: phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh thị giác, bảo tồn được các chức năng quan trọng, giảm tỷ lệ biến chứng thấp nhất có thể.

2. CHỈ ĐỊNH

- Chèn ép dây thần kinh thị giác do chấn thương: máu tụ, vỡ ống thị giác, vỡ nền sọ gây chèn ép...

- Khối u chèn ép: u màng não, u vùng xoang bướm, u tuyến yên, u sọ hầu…

- Tổn thương viêm hoặc xơ hóa: viêm mạn tính, u hạt, mô sẹo trong ống thị giác chèn ép.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân nặng, không đủ điều kiện gây mê: bệnh tim phổi, rối loạn đông máu nặng.

- Mắt không còn chức năng: mù hoàn toàn không hồi phục.

4. THẬN TRỌNG

- Vỡ nền sọ phức tạp

- Bất thường giải phẫu nền sọ

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch sát khuẩn.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite vô trùng.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu: miếng sợi cầm máu tự tiêu, keo cầm máu…

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ.

- Optic nội soi: 0°, 30°, 70°.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: ống hút giảm sang chấn các cỡ, dao điện đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.

- Hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

- Hệ thống siêu âm Doppler mạch máu cho phẫu thuật nội soi thần kinh.

- Hệ thống bào, cắt niêm mạc, tổ chức trong xoang.

- Điện cực để theo dõi thần kinh trong mổ.

5.4. Người bệnh:

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần.

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não - ổ mắt - nền sọ.

- Giải thích bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo dõi, chăm sóc trước và sau mổ.

- Vệ sinh mũi họng, khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký cam kết trước mổ

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8 Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm ngửa.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1 (bộc lộ ống thị giác): Đẩy cuốn giữa sang bên hoặc cắt cuốn giữa bên tổn thương. Bộc lộ thành trong ổ mắt. Cắt mài xương đến ống thị giác. Sử dụng dụng cụ cắt hút niêm mạc, cò súng, kìm gặm xương và khoan mài. Cắt đến đâu cầm máu đến đó.

6.2 Bước 2 (giải ép ống thị giác): Dùng khoan mài mài mở ống thị giác, mở rộng bằng cò súng. Mở rộng ống thị giác tối đa có thể. Rạch dây chằng và bao dây thần kinh thị để giải ép. Lấy bỏ tổn thương gây chèn ép như mảnh xương, khối u, tổ chức viêm. Có thể sử dụng hệ thống định vị để xác định tổn thương nếu cần.

6.3 Bước 3: Đóng nền sọ và vết mổ: Sử dụng cân, mỡ đùi, mảnh xương vách, nếu cần thiết dùng vạt vách mũi có cuống mạch; Dùng keo cầm máu, keo sinh học nếu cần. Cuối cùng miếng ép cầm máu hoặc xông có bóng đỡ mảnh ghép.

6.4 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: Tri giác, đồng tử, huyết động, hô hấp, nhiệt độ, dẫn lưu.

- Tình trạng mắt và thị lực.

- Chảy máu vết mổ.

7.2. Xử trí tai biến, biến chứng

- Chảy máu não sau mổ: biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch cảnh, xoang tĩnh mạch hang hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử vong trong hoặc sau mổ. Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ nếu cần thiết.

- Máu tụ ổ mổ, não thất: điều trị nội khoa nếu không có hội chứng tăng áp lực nội sọ, không có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển. Phẫu thuật lấy máu tụ nếu điều trị nội khoa thất bại hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển, hội chứng tăng áp lực nội sọ.

- Chảy nước não tủy: Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết chảy dịch, thuốc lợi tiểu. Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón. Nếu không hết rò dịch não tủy thì xét mổ vá rò.

- Giãn não thất: mổ dẫn lưu não thất ổ bụng

- Nhiễm trùng: Viêm màng não, áp xe não.

+ Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.

+ Phẫu thuật chọc hút hoặc bóc bao áp xe.

- Biến chứng khác:

+ Chảy máu mũi: nhét meche cầm máu hoặc mổ cầm máu.

+ Mất ngửi.

+ Viêm xoang.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mark S. Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.

2. Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại học). Nhà Xuất Bản Y Học.

3. Tu X, et al. Diagnosis and treatment of transnasal endoscopic optic nerve decompression for traumatic optic neuropathy: outcomes in 13 patients. Frontiers in Neuroscience. 2023;17:1168962. doi:10.3389/fnins.2023.1168962

4. Sun J, Cai X, Zou W, Zhang J. Outcome of Endoscopic Optic Nerve Decompression for Traumatic Optic Neuropathy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2021;130(1):56–59. doi:10.1177/0003489420939594

5. Sasindran V, et al. Endoscopic Optic Nerve Decompression for Direct Orbital Globe Decompression: Vision Outcomes. Journal of Neuro-Ophthalmology.2022;42(3):e34–e38. doi:10.1097/WNO.0000000000001406

6. Berhouma M, et al. Endoscopic endonasal optic nerve decompression is a safe, effective, and minimally invasive technique affording the restoration of visual function. Neurosurgical Focus. 2014;37(4):E1