Quy trình phẫu thuật nội soi hỗ trợ giải ép thần kinh số V

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật nội soi hỗ trợ giải ép thần kinh số V là phương pháp phẫu thuật sử dụng hệ thống nội soi để hỗ trợ phẫu thuật viên quan sát rõ ràng hơn vùng rễ vào của dây thần kinh sinh ba (dây V) tại hố sọ sau, nhằm xác định và xử lý nguyên nhân chèn ép (thường là mạch máu bất thường, u hoặc dải dính).

- Nguyên lý: Sử dụng hệ thống nội soi để bổ sung cho kính vi phẫu, cho phép quan sát với góc rộng và nhìn vào các vùng khuất, đặc biệt quanh rễ thần kinh số V. Nhờ đó, phẫu thuật viên có thể nhận diện chính xác vị trí và nguyên nhân chèn ép, từ đó giải ép triệt để, bảo tồn cấu trúc thần kinh – mạch máu và giảm nguy cơ tái phát.

2. CHỈ ĐỊNH

- Đau dây V điều trị nội khoa thất bại.

- Đau dây V thất bại sau xạ trị.

- Đau dây V sau tiêm diệt hạch.

- Đau dây V sau phẫu thuật nhiệt đông.

- Đau dây V thất bại sau phẫu thuật (tái phát).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định phẫu thuật nội soi khi người bệnh. không đủ điều kiện gây mê toàn thân do bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng hoặc rối loạn đông máu chưa kiểm soát.

- Nhiễm trùng nội sọ hoặc viêm màng não đang tiến triển.

- Bệnh toàn thân giai đoạn cuối, tiên lượng sống ngắn, không còn chỉ định can thiệp.

4. THẬN TRỌNG

Mạch máu chèn ép bất thường (động mạch lớn, tĩnh mạch dính sát rễ thần kinh)

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên sử dụng máy điện sinh lý thần kinh

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidon-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu.

- Miếng ghép để chèn tách thần kinh.

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ.

- Optic nội soi: 30°, 45° 70°.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u…

- Hệ thống khoan cắt, mài xương sọ.

- Điện cực và máy theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ.

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Bệnh án theo mẫu, đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ.

- Người bệnh, người nhà ký cam kết theo mẫu.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa, nếu sử dụng hệ thống định vị thì gắn vào vào khung cố định.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Gây mê: nội khí quản

6.1 Bước 1: Mở xương sọ: Rạch da theo đường phân giác giữa góc xoang tĩnh mạch ngang và xoang tĩnh mạch xích ma. Bộc lộ xương sọ. Khoan sọ và mở rộng sọ (hoặc mở nắp sọ) tại góc giữa xoang tĩnh mạch ngang và xoang tĩnh mạch xích ma.

6.2 Bước 2: Bộc lỗ góc cầu tiểu não (kính vi phẫu, nội soi): Kính vi phẫu được sử dụng trước để hút nước não tủy, đánh giá sơ bộ cấu trúc giải phẫu vùng góc cầu. Sau đó sử dụng ống nội soi để đánh giá chi tiết các cấu trúc vùng này. Sau đó hướng xuống phía dưới, hoặc sử dụng ống nội soi 30°, 45°, 70° đánh giá phía dưới. Thăm dò dây V: đánh giá toàn bộ chiều dài dây V tại vùng góc cầu bao gồm ngay từ vị trí cầu não tới khi dây V chui vào hố thái dương.

6.3 Bước 3: giải phóng chèn ép dây V Sau khi xác định chính xác vị trí, mức độ, số lượng mạch máu chèn ép dây V. Phẫu tích tách mạch máu ra khỏi dây V, sau đó đặt vật liệu nhân tạo (mảnh neuro-pach, teflon) hoặc cân cơ giữa mạch máu và dây thần kinh.

6.4 Bước 4: Đóng vết mổ: Sau khi kiểm tra không có chảy máu tại góc cầu tiểu não, đóng kín màng cứng bằng chỉ không tiêu, đặt các miếng vá màng cứng. Đặt lại xương sọ, cố định xương. Khâu cân cơ, khâu da

6.5 Bước 5: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Theo dõi toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, tình trạng tri giác

- Các triệu chứng bất thường: như tăng áp lực nội sọ, suy giảm tri giác, hôn mê, co giật, liệt nửa người, giãn đồng tử bên tổn thương. Cần phát hiện sớm bằng cách chụp CT sọ kiểm tra và phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu nếu có chỉ định.

7.2. Các biến chứng và xử trí

- Dập não: Tránh tì đè trực tiếp lên vỏ não. Sử dụng bông, mảnh cao su bảo vệ não tránh tổn thương

- Tổn thương dây thần kinh: Xác định chính xác các dây thần kinh, tránh đưa dụng cụ qua khe giữa mạch máu và dây thần kinh.

- Tổn thương dây V, VII, VIII: Tránh tỳ đè vào các dây thần kinh. Phải quan sát kỹ, đánh giá chính xác các dây thần kinh này (nằm phía dưới dây V).

- Máu tụ trong sọ: Máu tụ trong sọ bao gồm máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng, trong não. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính; Phẫu thuật lấy khối máu tụ, cầm máu nếu khối máu tụ lớn, chèn ép gây tăng áp lực trong sọ và tri giác xấu dần.

- Rò nước não tủy: Xử trí rò nước não tủy bằng phương pháp bảo tồn chọc tháo liên tục nước não tủy ở lưng-thắt lưng, thuốc lợi tiểu; nếu không kết quả phải mổ vá rò.

- Viêm màng não thường xuất hiện sau rò nước não tủy; Phân lập vi khuẩn xác định kháng sinh đồ để điều trị viêm màng não là phương pháp hiệu quả nhất.

- Nhiễm trùng vết thương, viêm xương: phẫu thuật cắt lọc tổ chức viêm, xương viêm, điều trị kháng sinh (phân lập vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng, kháng sinh đồ).

- Nhiễm trùng: viêm màng não, áp xe não: xuất hiện muộn, biểu hiện bằng các triệu chứng nhiễm trùng và tăng áp lực trong sọ. Cần chọc dịch não tủy xét nghiệm và cấy vi khuẩn khi có nghi ngờ và điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm màng não ngay khi có chẩn đoán. Trong trường hợp áp xe não cần chọc hút ổ áp xe, cấy mủ tìm vi khuẩn.

- Rò dịch não tủy và tụ khí nội sọ: Dẫn lưu thắt lưng, thuốc lợi tiểu hoặc mổ lại vá rò nếu các phương pháp khác không kết quả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bùi Huy Mạnh. Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau dây V. 2016, Luận án Tiến sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội.

2. Guo, J., Li, Y., Li, Y., et al. (2024). Standard operating procedure and surgical technique innovation in fully endoscopic microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Acta Neurochirurgica, 166(2), 389–400. https://doi.org/10.1007/s00701-024-06244-2

3. Zagzoog, N., Farrokhyar, F., MacDonald, D. B., et al. (2018). Endoscopic versus open microvascular decompression of trigeminal neuralgia: a systematic review and comparative meta-analysis. Canadian Journal of Neurological Sciences, 45(4), 400–408. https://doi.org/10.1017/cjn.2018.24

4. Sun, H., Zhong, J., Li, S. T. (2020). Endoscopic vascular decompression for the treatment of trigeminal neuralgia. Journal of Pain Research, 13, 1105–1113. https://doi.org/10.2147/JPR.S268441

5. Sufianov, A., Sufianov, R., Ilyasov, K., et al. (2024). Endoscopically assisted exoscopic surgery with indocyanine green videoangiography for microvascular decompression in trigeminal neuralgia. Diagnostics, 14(2), 176. https://doi.org/10.3390/diagnostics14020176

6. Miller, J. P., & Burchiel, K. J. (2023). Microvascular decompression for trigeminal neuralgia. In R. H. Winn (Ed.), Youmans and Winn Neurological Surgery (8th ed., pp. 1313–1325). Elsevier