Quy trình phẫu thuật nội soi lấy máu tụ ngoài màng cứng

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Khái niệm:

- Phẫu thuật nội soi lấy máu tụ ngoài màng cứng là kỹ thuật sử dụng hệ thống nội soi để tiếp cận, quan sát và lấy bỏ khối máu tụ ngoài màng cứng qua lỗ mở nhỏ hộp sọ.

- Máu tụ ngoài màng cứng là khối máu tụ nằm giữa bản trong xương sọ và màng cứng gây tình trạng chèn ép nhu mô não

1.2 Nguyên lý: hệ thống nội soi cung cấp ánh sáng và hình ảnh rõ ràng qua lỗ mở nhỏ giúp phẫu thuật viên xác định rõ ràng khối máu tụ, kiểm soát chảy máu, lấy máu tụ hiệu quả làm giảm tổn thương mô lành, thời gian hồi phục nhanh hơn.

2. CHỈ ĐỊNH

- Máu tụ ngoài màng cứng vòm sọ, máu tụ ngoài màng cứng nền sọ.

- Máu tụ ngoài màng cứng dưới lều tiểu não.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được kiểm soát.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân hôn mê sâu, khối máu tụ quá lớn, khối máu tụ gần các mạch máu lớn.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 03 bác sĩ (gồm 1 phẫu thuật viên chính và 2 phụ mổ).

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch, thuốc gây tê tại chỗ.

- Dung dịch natri clorua 0,9%, dung dịch điện giải.

- Thuốc giãn mạch não nếu cần.

- Thuốc cầm máu.

- Thuốc sát trùng.

5.3. Phương tiện y tế

- Khoan sọ (khoan tay hoặc khoan máy).

- Dụng cụ nạo xương và nâng xương.

- Hệ thống nội soi: ống nội soi cứng (0°, 30°, 70°…) hệ thống bơm rửa, nguồn sáng, dây dẫn, màn hình, đốt monopolar hoặc bipolar.

- Dụng cụ nội soi chuyên dụng.

- Sáp xương.

- Miếng vá sọ.

- Ghim nẹp, vít cố định xương sọ.

- Miếng vá màng não.

- Keo sinh học.

- Vật liệu cầm máu: keo cầm máu, surgicel,...

- Dẫn lưu kín hút ấp lực âm.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Bơm tiêm: 1ml, 5ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml.

- Kim luồn tĩnh mạch, kim tiêm dùng 1 lần.

- Khóa ba ngã.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ tiêu, không tiêu.

- Các loại gạc: gạc phẫu thuật, gạc dẫn lưu.

- Găng tay khám, găng tay phẫu thuật.

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Tấm trải nylon.

5.4 Người bệnh

- Khám lâm sàng toàn thân.

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch và xét nghiệm để đánh giá các bệnh lý kèm theo.

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não.

- Giải thích bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo dõi, chăm sóc trước và sau mổ.

5.5 Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.

5.6 Thời gian thực hiện: khoảng 120 phút.

5.7 Địa điểm thực hiện: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ bệnh án và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, nằm nghiêng hoặc nằm sấp tuỳ vị trí khối máu tụ.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1: Mở nắp sọ: Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan cắt và mở nắp sọ để đặt dụng cụ nội soi.

6.2 Bước 2: Lấy máu tụ và cầm máu: Sử dụng hệ thống nội soi, ống hút để hút dần máu tụ đến hết hoặc gần hết, kiểm soát các cấu trúc xung quanh, khối máu tụ và nguồn chảy máu. Cầm máu bằng dao điện lưỡng cực, sáp sọ, vật liệu cầm máu tự tiêu, keo cầm máu. Khâu treo màng cứng vào cân hoặc xương sọ. Bơm rửa sạch ổ mổ bằng dung dịch natri clorua 0,9%.

6.3 Bước 3: Đóng vết mổ: Đặt lại xương sọ, cố định xương bằng nẹp vít hoặc chỉ buộc cố định. Bịt kín các lỗ khoan bằng vật liệu tự thân hoặc miếng vá nhân tạo. Dẫn lưu dưới da bằng dẫn lưu kín nếu cần, đóng vết mổ theo các lớp cơ, cân, da.

6.4 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ. Cần kiểm soát bằng kỹ thuật đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ (sáp sọ, vật liệu cầm máu tự tiêu, keo cầm máu).

- Tổn thương các dây thần kinh sọ hoặc các mạch máu quanh u: Hạn chế sử dụng dao điện khi thao tác gần các cấu trúc này mà chỉ sử dụng các vật liệu cầm máu tại chỗ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu sau mổ: nếu nghi ngờ chảy máu trong sọ, tăng áp lực trong sọ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Mổ cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, giải tỏa não nếu tri giác xấu dần, khối máu tụ chèn ép.

- Não úng thủy: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng tùy trường hợp.

- Phù não: Điều trị nội khoa chống phù, nếu không hiệu quả, mở nắp sọ giảm áp.

- Rò nước não tủy: Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng, dùng thuốc lợi tiểu. Mổ vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại.

- Nhiễm trùng (nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não): Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy nếu có vi khuẩn. Thay băng, vệ sinh vết mổ hàng ngày. Chỉ định mổ làm sạch vết mổ nếu điều trị nội khoa thất bại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Văn Hệ (2013). Chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học

2. Võ Văn Nho và cộng sự (2013). Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học.

3. Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại học). Nhà Xuất Bản Y Học.

4. Mark S. Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.

5. Nader R, Berta SC, Gragnaniello C, Sabbagh AJ, Levy ML, eds (2014). Neurosurgery Tricks of the Trade -Cranial: Cranial. 1st edition. Thieme.

6. Rahul Jandial MD PhD (2019). Core Techniques in Operative Neurosurgery: Expert Consult. 2nd edition. Elsevier.

7. Katsevman, G. A., Yuan, Y., Quigg, M., et al. (2021). Burr-hole evacuation of an acute epidural hematoma using an Artemis Neuro Evacuation system: surgical video demonstration. Neurosurgical Review. https://doi.org/10.1007/s10143-021-01599-4

8. Pereira, C. U., Silva, P. O., & Santos, M. G. (2024). Endoscopic treatment options for intracranial epidural hematomas: drainage techniques and outcomes. Neurosurgical Perspectives, 12(2), 45–52. https://doi.org/10.1055/s-0044-1796652