Quy trình phẫu thuật nội soi phá thông sàn não thất iii và sinh thiết u não thất

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi phá thông sàn não thất III và sinh thiết u não thất là kỹ thuật sử dụng nội soi tiếp cận vào trong não thất nhằm đồng thời tạo đường lưu thông dịch não tủy từ não thất III xuống khoang dưới nhện nền sọ để điều trị não úng thủy và lấy mẫu mô khối u trong não thất để chẩn đoán mô bệnh học.

2. CHỈ ĐỊNH

- Não úng thủy tắc nghẽn do u não thất III hoặc các vị trí lân cận (u tuyến tùng, u vùng lỗ Monro, u vùng cống Sylvius) gây cản trở lưu thông dịch não tủy.

- Khối u trong não thất chưa rõ bản chất trên hình ảnh học, cần sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học và lập kế hoạch điều trị.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định với bệnh nhân thể trạng kém, bệnh nội khoa toàn thân nặng, rối loạn đông máu chưa kiểm soát

4. THẬN TRỌNG

- Giải phẫu bất thường hoặc biến dạng não thất III và sàn não thất do u lớn, viêm dính hoặc phẫu thuật trước đó.

- Khoảng cách từ sàn não thất III đến cấu trúc mạch máu nền (động mạch nền, nhánh P1 của động mạch não sau) ngắn

- Thành u tăng sinh mạch máu

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin).

- Dung dịch natri clorua 0,9%, dịch điện giải bơm rửa não thất.

- Keo cầm máu.

5.3. Phương tiện:

- Khoan sọ (khoan tay hoặc khoan máy).

- Dụng cụ nạo xương và nâng xương.

- Hệ thống nội soi não thất: ống nội soi cứng có hệ thống bơm rửa, nguồn sáng, dây dẫn, màn hình, đốt monopolar hoặc bipolar.

- Dụng cụ nội soi chuyên dụng cho não thất.

- Dụng cụ phá thông sàn não thất ba: bóng nong, phá thông sàn não thất ba.

- Sáp xương.

- Miếng vá màng não.

- Keo sinh học.

- Vật liệu cầm máu: keo cầm máu, surgicel...

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Bơm tiêm: 1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml.

- Kim luồn tĩnh mạch, kim tiêm dùng 1 lần.

- Khóa ba ngã.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ tiêu, không tiêu.

- Các loại gạc: gạc phẫu thuật, gạc dẫn lưu.

- Găng tay khám, găng tay phẫu thuật.

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Tấm trải nylon.

5.4 Người bệnh:

- Khám lâm sàng toàn thân.

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo.

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần.

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não.

- Giải thích bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo dõi, chăm sóc trước và sau mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm ngửa

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Lắp đặt hệ thống nội soi

6.2. Bước 2: Tạo lỗ khoan sọ

- Rạch da trán khoảng 3 cm.

- Lỗ khoan sọ: Ngay trước khớp trán đỉnh, cách đường giữa 2-3 cm, rộng khoảng 6-10 mm (nên chọn lỗ khoan sọ vị trí bên phải hoặc bên có não thất giãn rộng hơn). Trong những trường hợp khó xác định có thể sử dụng hệ thống định vị navigation

6.3. Bước 3: Mở màng cứng, đưa hệ thống nội soi vào não thất

- Mở màng cứng và đưa hệ thống nội soi vào trong não thất qua nhu mô não

- Xác định lỗ Monro

- Xác định sàn não thất ba, quan sát động mạch thân nền và 2 thể vú.

6.4. Bước 4: Tạo lỗ mở thông

- Xác định vị trí lỗ mở: Lỗ mở thông sàn được tạo tại vị trí đường giữa chỗ mỏng nhất, trong tam giác được tạo bởi hai thể vú và phễu tuyến yên, phía trước động mạch thân nền.

- Kỹ thuật mổ hiệu quả là phải đâm thủng được sàn não thất ba, lỗ mở thông thường được thực hiện an toàn bằng sonde Fogarty, bóng được bơm phồng lên (khoảng 2 ml dịch) để làm rộng lỗ thông (thường khoảng 4-5 mm là đủ).

- Sau khi xuyên thủng sàn não thất III, đảm bảo rằng quan sát được các cấu trúc mạch máu, kiểm tra màng nhện phía dưới.

6.5. Bước 5: Sinh thiết u

- Xác định vị trí khối u: nằm trong não thất III hoặc vùng phễu tuyến yên, vùng đồi thị, vách não thất.

- Đốt diện cầm máu.

- Dùng kìm sinh thiết cắt từng mảnh u, gửi giải phẫu bệnh.

- Cầm máu, bơm rửa.

6.6. Bước 6: Cầm máu, đóng vết mổ

- Nếu có chảy máu thì cầm máu băng dao điện đơn cực, lưỡng cực hoặc bơm rửa bằng dung dịch natri clorua 0,9%, dịch điện giải đến khi cầm máu.

- Nhu mô não hoặc màng cứng cầm máu bằng dao lưỡng cực, vật liệu cầm máu nếu cần

- Đóng kín màng não bằng miếng cân cơ, miếng vá màng não nhân tạo, keo sinh học nếu cần

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Theo dõi toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, tình trạng tri giác.

7.2. Tai biến trong khi phẫu thuật

- Chảy máu: có thể chảy máu từ động mạch, tĩnh mạch xung quanh vị trí mở như đám rối mạch mạc, các nhánh động mạch thân nền. Nếu có chảy máu thì cầm máu bằng dao điện, chèn bóng hoặc bơm rửa đến khi cầm máu. Dẫn lưu não thất ra ngoài nếu chảy máu nhiều.

- Tổn thương hạ đồi, giao thoa thị giác, tổn thương tuyến yên và cuống tuyến yên

7.3. Biến chứng sau phẫu thuật

- Chảy máu não thất: đặt dẫn lưu não thất ra ngoài nếu cần

- Liệt dây thần kinh sọ: liệt dây III, dây VI, mất thị lực do tổn thương thần kinh thị giác

- Viêm màng não: tìm nguyên nhân và sử dụng kháng sinh thích hợp

- Động kinh: nên sử dụng thuốc phòng ngừa động kinh trong tất cả các trường hợp có thủ thuật xâm lấn vào não.

- Máu tụ trong não: tùy thuộc kích thước điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Schroeder HW. Intraventricular tumors. World Neurosurg. 2013 Feb;79(2 Suppl): S17.e15-9. doi: 10.1016/j.wneu.2012.02.023. Epub 2012 Feb 10. PMID: 22381840.

2. Ahmed AI, Zaben MJ, Mathad NV, Sparrow OC. Endoscopic biopsy and third ventriculostomy for the management of pineal region tumors. World Neurosurg. 2015 Apr;83(4):543-7. doi: 10.1016/j.wneu.2014.11.013. Epub 2014 Dec 5. PMID: 25486584.

3. Amer MAI, Elatrozy HI. Combined endoscopic third ventriculostomy and tumor biopsy in the management of pineal region tumors: safety considerations. Egyptian J Neurosurg. 2018; 33:23. doi:10.1186/s41984-018-0022-7.

4. Teping F, Oertel J. Considerations on surgical strategies and associated risk profiles for endoscopic tumor biopsies within the third ventricle and periaqueductal region. Childs Nerv Syst. 2023; [Epub ahead of print]. doi:10.1007/s00381-023-06122-9.

5. Attri G, Gosal JS, Khatri D, Das KK, Bhaisora KS, Mehrotra A, Sardhara J, Srivastava AK, Behari S, Jaiswal S, Jaiswal AK. Endoscopic Third Ventriculostomy and Simultaneous Tumor Biopsy in Pineal Region Tumors using the "Single Burr Hole" Technique: An Analysis of 34 Cases. Asian J Neurosurg. 2020 Oct 19;15(4):976-982. doi: 10.4103/ajns.AJNS_194_20. PMID: 33708673; PMCID: PMC7869259.