Quy trình phẫu thuật thần kinh chức năng điều trị đau do co cứng

1. ĐẠI CƯƠNG

- Đau do co cứng là một triệu chứng phổ biến và gây suy nhược ở những người bệnh mắc các bệnh lý thần kinh như tổn thương tủy sống, xơ cứng rải rác, bại não, đột quỵ, hoặc chấn thương sọ não. Co cứng bản thân nó có thể gây đau do sự co rút cơ liên tục, tư thế bất thường, và hạn chế vận động. Đau cũng có thể là một thành phần của hội chứng co cứng.

- Phẫu thuật thần kinh chức năng bao gồm một loạt các can thiệp nhằm điều chỉnh hoạt động bất thường của hệ thần kinh để giảm co cứng và/hoặc giảm đau liên quan đến co cứng. Các phẫu thuật này có thể là các thủ thuật phá hủy (ablative) nhằm cắt đứt các đường dẫn truyền thần kinh bệnh lý, hoặc các thủ thuật điều biến thần kinh (neuromodulation) nhằm thay đổi hoạt động của các cấu trúc thần kinh bằng kích thích điện hoặc dùng thuốc tác động trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cụ thể phụ thuộc vào loại và mức độ co cứng, vị trí đau, nguyên nhân bệnh lý nền, tình trạng toàn thân của người bệnh và mục tiêu điều trị.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Đau mạn tính nặng liên quan đến co cứng không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các phương pháp điều trị bảo tồn tối ưu, bao gồm thuốc uống (thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau), vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, tiêm botulinum toxin.

- Co cứng gây đau đáng kể, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng vận động, chăm sóc cá nhân, giấc ngủ và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

- Người bệnh đã được đánh giá toàn diện bởi một đội ngũ đa chuyên khoa (bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ phục hồi chức năng, chuyên gia đau, nhà tâm lý học) để xác định tính phù hợp của can thiệp phẫu thuật.

- Loại hình phẫu thuật cụ thể sẽ có chỉ định riêng biệt (ví dụ: bơm Baclofen nội tủy cho co cứng lan tỏa, cắt rễ lưng chọn lọc cho co cứng chi dưới ở trẻ bại não, DREZotomy cho đau do tổn thương đám rối cánh tay).

- Người bệnh và gia đình hiểu rõ về mục tiêu, lợi ích kỳ vọng, quy trình, cũng như các nguy cơ và biến chứng tiềm ẩn của phẫu thuật.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân không ổn định, có các bệnh lý nội khoa nặng không cho phép thực hiện phẫu thuật và gây mê.

- Nhiễm trùng hệ thống hoặc nhiễm trùng tại vị trí dự kiến phẫu thuật/cấy ghép thiết bị.

- Rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được.

- Người bệnh không có khả năng hợp tác hoặc tuân thủ theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật.

 

4. THẬN TRỌNG

- Co cứng hoặc đau có yếu tố tâm lý nổi trội hoặc có lợi ích thứ phát.

- Các vấn đề về cấu trúc giải phẫu gây khó khăn hoặc tăng nguy cơ cho phẫu thuật (ví dụ: biến dạng cột sống nặng).

- Dị ứng với vật liệu cấy ghép hoặc thuốc sử dụng (ví dụ: Baclofen).

- Phụ nữ có thai (đối với các thủ thuật có sử dụng tia X hoặc thuốc có thể ảnh hưởng đến thai nhi).

- Kỳ vọng không thực tế từ phía người bệnh hoặc gia đình.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ (01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy máy tuần hoàn).

b. Nhân lực hỗ trợ: người theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ (IONM)

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin)

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật thần kinh, dụng cụ phẫu thuật cột sống.

- Kính vi phẫu, hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation).

- Máy C-arm, máy CT-scanner trong Phòng phẫu thuật (O-arm).

- Hệ thống theo dõi thần kinh trong mổ (SSEP, MEP, EMG).

- Các thiết bị cấy ghép: bộ cấy bơm Baclofen nội tủy, hệ thống kích thích tủy sống (điện cực, máy tạo nhịp), hệ thống kích thích não sâu.

- Kim, điện cực cho các thủ thuật qua da hoặc phá hủy bằng sóng cao tần (RF).

- Thuốc (Baclofen, thuốc cản quang).

- Phòng phẫu thuật hiện đại, đạt tiêu chuẩn cho phẫu thuật thần kinh.

- Bàn mổ chuyên dụng cho phẫu thuật cột sống/sọ não.

5.4. Người bệnh

- Được đánh giá toàn diện về tình trạng co cứng, đau, chức năng thần kinh, bệnh lý nền.

- Các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, nhóm máu, đông máu, sinh hóa, X-quang, CT, MRI cột sống/não bộ tùy theo chỉ định.

- Đánh giá tâm lý, nhận thức.

- Ngưng các thuốc có thể ảnh hưởng đến phẫu thuật (ví dụ: thuốc chống đông) theo hướng dẫn.

- Tư vấn, giải thích cặn kẽ, ký cam đoan phẫu thuật.

- Nhịn ăn uống, vệ sinh vùng mổ.

- Khám tiền mê.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê toàn thân, gây tê tại chỗ, hoặc an thần tỉnh tùy theo yêu cầu của phẫu thuật.

6.1. Bước 1: Tư thế người bệnh: Phù hợp với kỹ thuật mổ (nằm sấp, ngửa, nghiêng).

6.2. Bước 2: Xác định vị trí can thiệp: Dựa vào mốc giải phẫu, hình ảnh học (C-arm, CT, MRI, định vị thần kinh), và/hoặc theo dõi điện sinh lý trong mổ.

- Tiếp cận mục tiêu:

- Đối với các thủ thuật cột sống (ví dụ: đặt catheter bơm Baclofen, điện cực kích thích tủy, cắt rễ): bộc lộ cột sống, mở cung sau (nếu cần), tiếp cận khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện.

- Đối với các thủ thuật nội sọ (ví dụ: kích thích não sâu cho một số loại đau khó trị có yếu tố co cứng): mở sọ, định vị và cấy điện cực vào nhân não đích.

- Đối với các thủ thuật phá hủy (ví dụ: DREZotomy, cordotomy chọn lọc): tiếp cận cấu trúc thần kinh đích và tạo tổn thương có kiểm soát bằng vi phẫu hoặc năng lượng RF.

6.3. Bước 3: Thực hiện can thiệp chính

- Cấy ghép thiết bị (bơm, điện cực, máy tạo nhịp).

- Tạo tổn thương thần kinh chọn lọc.

- Giải phóng chèn ép thần kinh (nếu có).

6.4. Bước 4: Kiểm tra và xác nhận

- Kiểm tra vị trí thiết bị bằng hình ảnh học.

- Kiểm tra chức năng thiết bị (nếu là điều biến thần kinh).

- Theo dõi điện sinh lý để đánh giá hiệu quả và tránh tổn thương không mong muốn.

6.5. Bước 5: Cầm máu, đóng vết mổ: Theo các lớp giải phẫu, có thể đặt dẫn lưu.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

 

7.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi và tai biến cũng rất đặc thù cho từng loại phẫu thuật. Dưới đây là các điểm chung:

7.1. Theo dõi

- Toàn trạng: Dấu hiệu sinh tồn, tình trạng ý thức.

- Chức năng thần kinh: Mức độ co cứng, mức độ đau, vận động, cảm giác, chức năng cơ tròn. So sánh với trước mổ.

- Vết mổ: Chảy máu, sưng nề, nhiễm trùng, rò dịch (đặc biệt là dịch não tủy).

- Hoạt động của thiết bị cấy ghép (nếu có): Theo dõi các thông số, đáp ứng của người bệnh, tình trạng pin.

- Đau sau mổ: Kiểm soát đau hiệu quả.

- Biến chứng sớm: Phát hiện sớm các dấu hiệu của biến chứng thần kinh (liệt mới, rối loạn cảm giác nặng thêm), nhiễm trùng, chảy máu, biến chứng liên quan đến thiết bị.

7.2. Xử trí tai biến

- Chung cho các phẫu thuật:

+ Chảy máu, tụ máu: Theo dõi, cầm máu tại chỗ. Nếu tụ máu gây chèn ép thần kinh, cần phẫu thuật lại giải ép.

+ Nhiễm trùng (vết mổ, màng não, quanh thiết bị): Kháng sinh, chăm sóc vết mổ.

Nếu nhiễm trùng sâu hoặc liên quan thiết bị, có thể cần phẫu thuật làm sạch, dẫn lưu, thậm chí lấy bỏ thiết bị.

+ Rò dịch não tủy: Điều trị bảo tồn (nằm nghỉ, bù dịch). Nếu thất bại, có thể cần khâu lại hoặc các biện pháp can thiệp khác.

+ Tổn thương thần kinh không mong muốn (tủy sống, rễ thần kinh, não): Đánh giá mức độ, điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng. Tiên lượng tùy thuộc tổn thương.

+ Đau sau mổ kéo dài hoặc đau mới.

- Riêng cho các phẫu thuật cấy ghép thiết bị:

+ Lỗi thiết bị (di lệch điện cực/catheter, hỏng máy tạo nhịp/bơm, hết pin): Cần kiểm tra, lập trình lại, hoặc phẫu thuật sửa chữa/thay thế.

+ Phản ứng với vật liệu cấy ghép.

+ Quá liều hoặc thiếu liều thuốc (ví dụ: Baclofen): Xử trí theo triệu chứng, điều chỉnh liều. Hội chứng cai Baclofen nếu ngừng đột ngột.

+ Không đạt hiệu quả mong muốn: Cần đánh giá lại nguyên nhân, có thể cần điều chỉnh lập trình thiết bị, thay đổi thuốc, hoặc xem xét các phương pháp điều trị khác.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Saulino M, Anderson DJ, Doble J, et al. Best Practices for Intrathecal Baclofen Therapy: Screening, Implantation, and Titration. Neuromodulation. 2016 Aug;19(6):607-15.

2. Gildenberg PL, Tasker RR (Eds.). Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. 2nd ed. Springer; 2009.

3. Deer TR, Lamer TJ, Pope JE, et al. The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations for Intrathecal Drug Delivery Systems. Neuromodulation. 2019 Feb;22(2):133-154.

4. Kisely M, Li A, Warren N, Siskind D. A systematic review and meta-analysis of deep brain stimulation for the treatment of refractory chronic pain. Pain Pract. 2018 Jul;18(6):784-795.

5. Sindou M, Mertens P. Neurosurgery for spasticity. Handb Clin Neurol. 2021;181:425-446.

6. Marciniak C, Gagnon C, Piccolo-Linn K, et al. Spasticity Management in the Adult. Arch Phys Med Rehabil. 2021 Aug;102(8):1656-1677.