Quy trình phẫu thuật u đỉnh xương đá bằng đường qua xương đá

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: phẫu thuật u vùng đỉnh xương đá bằng đường qua xương đá là một trong các đường tiếp cận các khối u vùng xương đá, cho phép tiếp cận ngay vào diện bám của u và nguồn mạch máu nuôi u.

1.2. Nguyên lý: mở nắp sọ thái dương (phía trước, phía sau hay cả hai tùy thuộc u). Mài xương đá rộng rãi để phép tiếp cận ngay vào diện bám của u và nguồn mạch máu nuôi u, hạn chế chảy máu trong mổ.

1.3. Mục đích:

- Mài xương rộng rãi để cận ngay vào diện bám của u và nguồn mạch máu nuôi u.

- Cắt bỏ khối u tối đa.

- Hạn chế mất máu và các di chứng sau mổ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- U màng não ở đỉnh xương đá, lều tiểu não sát đỉnh xương đá, 1/2 trên của rãnh trượt (ở phía trên đường nối hai lỗ ống tai trong).

- U dây thần kinh số V hình “quả tạ”.

- U biểu bì vùng góc cầu tiểu não lan lên trên lều tiểu não.

- U não vùng cầu não: u máu thể hang, u sao bào dạng exophytic…

- Các tổn thương khác vùng đỉnh xương đá.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U màng não kích thước quá lớn chiếm toàn bộ rãnh trượt.

- Chống chỉ định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng phối hợp. Nên lựa chọn các phương pháp điều trị khác như: dẫn lưu não thất, xạ trị hay xạ phẫu…

 

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

a. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin)

- Dung dịch povidone iodine 1%

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi

- Sáp xương

- Vật liệu cầm máu: Surgicel, Floseal

- Clip bạc

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần mềm huỳnh quang trong mổ).

- Bộ dụng cụ vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.

- Hệ thống khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

- Hệ thống theo dõi thần kinh trong mổ.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 – 04 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Người bệnh nằm tư thế ngửa, nghiêng khoảng 45° sang bên đối diện, ưỡn ra sau để bộc lộ tốt sàn sọ giữa, được cố định trên khung Mayfield. Vẽ và gây tê đường rạch da: đường hình dấu hỏi ngược, từ bình tai vòng lên trên tai và hướng ra phía trán hoặc đường mổ hình chữ U.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 6 bước như sau:

6.1. Bước 1: Thì mở nắp sọ

- Rạch da theo đường đã gây tê. Bóc tách cân cơ đến sát nền sọ.

- Mở nắp sọ thái dương nền (subtemporal): được mở bằng khoan sọ 1 lỗ ở ngay trên bình tai. Cắt xương và mở nắp sọ vòng tròn, đường kính nắp sọ khoảng 2-3 cm.

- Mài xương: Mài xương thái dương sát nền sọ giữa. Chú ý một số trường hợp xoang chũm phát triển, khi mài xương sẽ bộc lộ các sào bào, cần được bịt kín bằng sáp sọ.

- Mài phần trước đỉnh xương đá. Trong khi mài xương, lưu ý sử dụng neuronavigation để xác định các mốc giải phẫu, đặc biệt là động mạch cảnh trong

6.2. Bước 2: Thì bộc lộ khối u

- Trước khi vén màng cứng cần làm giảm áp lực nội sọ bằng những cách sau: chọc dẫn lưu lưng trước phẫu thuật, mở màng cứng thái dương nền, vén vào hút dịch não tủy quanh cầu não, dùng thuốc lợi tiểu (manitol hoặc furocemide).

- Vén màng cứng thái dương nền để bộc lộ các mốc giải phẫu Eminence, GSPN, lỗ bầu dục nơi có động mạch màng não giữa đi vào, nhánh V3 của dây thần kinh tam thoa. Tách màng cứng chú ý bảo vệ dây GSPN của dây VII. Vị trí mài xương ở vùng tam giác Kawase

6.3. Bước 3: Thì lấy u

- Mở màng cứng thái dương nền, đốt và cắt tĩnh mạch đá trên, chú ý bảo vệ dây IV. Lấy rỗng u bằng cách cắt nhỏ thành từng mảnh hoặc hút bằng dao siêu âm.

- Phẫu tích và cắt toàn bộ cuống u bám vào màng cứng nền sọ.

- Phẫu tích u khỏi tổ chức não và mạch máu, các dây thần kinh sọ. Sử dụng hệ thống theo dõi thần kinh trong mổ (NIMS) giúp hạn chế tổn thương các thần kinh V, VII trong quá trình phẫu tích và lấy u.

6.4. Bước 4: Thì đóng màng cứng

Dùng cân galia, màng xương hoặc cân cơ thái dương để vá kín màng não, có thể bơm keo sinh học tăng cường.

6.5. Bước 5: Thì đóng vết mổ

- Đặt lại xương sọ, cố định bằng ghim hoặc chỉ không tiêu.

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6.6. Bước 6: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ: Do tổn thương những mạch lớn như động mạch não giữa, các xoang tĩnh mạch hang, xoang đá.

- Cầm máu bằng bipolar hoặc surgicel.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Chảy máu sau mổ

- Phát hiện sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần.

- Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ và/hoặc bỏ nắp sọ giảm áp nếu cần thiết.

7.2.2. Phù não, thiếu máu não do co thắt hoặc hẹp lòng mạch:

- Dùng thuốc: manitol, nimodipin. Duy trì huyết áp tâm thu không dưới 140 mmHg.

- Mở nắp sọ giảm áp rộng rãi nếu điều trị nội khoa không hiệu quả.

7.2.3. Rò nước não tủy (qua vết mổ hoặc qua tai)

- Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.

- Thuốc lợi tiểu acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.

- Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón

- Mổ vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại.

7.2.4. Nhiễm trùng (viêm màng não)

- Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.

- Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.

7.2.5. Động kinh: dùng thuốc kháng động kinh.

7.3. Biến chứng muộn

Rò dịch não tủy mạn tính: Gây chảy dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn. Xử trí: Mổ lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kevin L. Li, Vijay Agarwal, Howard S. Moskowitz (2020). Surgical approaches to the petrous apex. World Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery (2020) 6, 106 114.

2. Leonetti, John P.; Anderson, Douglas E.; Marzo, Sam J. (2008). The Preauricular Subtemporal Approach for Transcranial Petrous Apex Tumors. Otology & Neurotology 29(3): p 380-383, April 2008.

3. Fournier HD, Mercier P, Velut S et al (1994). Surgical anatomy and dissection of the petrous and peripetrous area. Anatomic basis of the lateral approaches to the skull base. Surg Radiol Anat. 1994; 16:143-148.

4. Miller, Christopher G.; van Loveren, Harry R.; Keller, Jeffrey T. et al (1993). Transpetrosal Approach Surgical Anatomy and Technique. Neurosurgery 33(3): p 461469, September 1993.

5. Patron V, Humbert M, Micault E, Emery E, Hitier M. How to perform microscopic/endoscopic resection of large petrous apex lesions. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2018; 135:443-447

6. Giménez VF, Cano CB, Lázaro R, Pérez CF, García RI, Aldasoro J. (1999). Recurrential paralysis as the first manifestation of chordoma of the petrous apex. Acta Otorrinolaringol Esp. 1999; 50:239-242.

7. Tutar H, Goksu N, Aydil U, et al. An analysis of petrous bone cholesteatomas treated with translabyrinthine transotic petrosectomy. Acta Otolaryngol. 2013; 133:1053-1057.

8. Arnaud Devèze, Valérie Franco-Vidal, Dominique Liguoro et al (2007). Transpetrosal approaches for meningiomas of the posterior aspect of the petrous bone: Results in 43 consecutive patients. Clinical Neurology and Neurosurgery Volume 109, Issue 7, September 2007, Pages 578-588.

9. Simona Serioli, Edoardo Agosti, Barbara Buffoli (2023). Microsurgical transcranial approaches to the posterior surface of the petrosal portion of the temporal bone: quantitative analysis of surgical volumes and exposed areas. Neurosurgical Review Volume 46 06 February 2023.

10. Rhoton AL. The temporal bone and transtemporal approaches. Neurosurgery. 2000;47: S211-S265.

11. David L Steward, Myles L Pensak (2002). Transpetrosal surgical techniques.

12. Otolaryngologic Clinics of North America, Vol 35, Issue 2, P367-391, APRIL 2002.

13. Takeshi Kawase (1999). Technique of anterior transpetrosal approach. Operative Techniques in Neurosurgery. Volume 2, Issue 1, March 1999, Pages 10-17. Elsevier.

14. Geoffrey Zubay, Randall W. Porter, Robert F. Spetzler (2001). Transpetrosal approaches. Operative Techniques in Neurosurgery, Volume 4, Issue 1, March 2001, Pages 24-29.

15. Shinya Ichimura, Satoshi Hori, Nils Hecht (2016). Intradural anterior transpetrosal approach. Neurosurgical Review Volume 39, pages 625–631.

16. Fournier HD, Mercier P, Roche PH. (2007). Surgical anatomy of the petrous apex and petroclival region. Adv Tech Stand Neurosurg. 2007; 32:91-146.