Quy trình phẫu thuật u lỗ chẩm bằng đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật u lỗ chẩm bằng đường mở nắp sọ là phương pháp phẫu thật được sử dụng để loại bỏ khối u ở vùng lỗ chẩm (hố sau và dưới tiểu não). Phương pháp này bao gồm việc mở một phần xương sọ (thường là mai chẩm có thể kèm theo một phần cung sau C1) để tiếp cận và loại bỏ khối u.

2. CHỈ ĐỊNH

Khối u có diện bám vùng lỗ chẩm.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh không đủ điều kiện phẫu thuật do toàn trạng nặng nề.

4. THẬN TRỌNG

Khối u chèn ép hành tủy, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp, tuần hoàn, vận động

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc

- Thuốc huỳnh quang trong mổ (nếu có)

5.3. Thiết bị y tế

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ, dao cạo, povidone-iodine

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo

- Bộ vít xương sọ

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

- Bộ ghim da đầu (nếu có)

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield

- Khoan sọ

- Kính vi phẫu

- Hệ thống định vị thần kinh

- Dao hút siêu âm (nếu có)

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 giờ.

5.7 Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm sấp/ nghiêng sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp. Cố định đầu trên khung Mayfield. Cố cúi tối đa bộc lộ trường mổ rộng rãi

- Vô cảm: Mê nội khí quản, sonde dạ dày, sonde tiểu

6.1. Bước 1

Tư thế Người bệnh nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield, xác định đường mổ, sát khuẩn và gây tê đường mổ

6.2. Bước 2

- Rạch da đường giữa chẩmhố sau đến C1

- Bóc tách cân cơ, bộc lộ toàn bộ xương chẩm đến sát lỗ chẩm.

6.3. Bước 3: Mở xương

- Mở xương chẩm, mài xương mở rộng lỗ chẩm, cầm máu xoang tĩnh mạch

- Có thể bộc lộ và cắt thêm cung sau C1 (nếu cần mở rộng)

6.4. Bước 4: Bộc lộ u

- Đặt kính vi phẫu

- Mở màng cứng hút dịch não tủy làm xẹp não và bộc lộ khối u.

6.5. Bước 5: Lấy u

- Lấy u từng phần, lấy trong bao bằng máy hút hoặc dao siêu âm

- Nên lấy trong lòng u, kích thước nhỏ và tiến hành bóc bao để tránh tổn thương các thành phần xung quanh (tủy sống, thân não, tiểu não, động mạch)

6.6. Bước 6: Đóng vết mổ

- Đóng màng cứng bằng chỉ prolene cỡ nhỏ (5.0). Nguy cơ rò cần sử dụng thêm các vật liệu chống rò như lyostyp, keo sinh học.

- Đóng vết mổ các 3 lớp: cân cơ, dưới da, da.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Theo dõi chung: mạch, nhiệt độ, huyết áp, đồng tử, thời gian thoát mê, tri giác.

- Theo dõi các tai biến, biến chứng.

7.2. Xử lý tai biến

- Biến chứng tim mạch (trong mổ): thường là mạch nhanh hay HA tăng do kích thích thân não. Xử lý: lấy miếng giải ép ra, phối hợp dùng thuốc giảm đau (bác sĩ gây mê cho).

- Chảy máu (trong mổ) hay do rách tĩnh mạch. Xử lý: đa số ép Surgicel là cầm máu. Một số phải đốt tĩnh mạch.

- Chảy máu sau mổ: chảy máu sớm làm người bệnh tri giác trì trệ, lâu thoát mê hoặc không tỉnh, dấu hiệu thần kinh khư trú. Chụp phim đánh giá. Xử lý: có thể điều trị bảo tồn hoặc dẫn lưu não thất nếu có giãn não thất.

- Máu tụ trên lều: do giảm áp lực trong mổ, người bệnh có suy giảm tri giác. Xử lý: tùy kích thước và mức độ có thể phải mổ hoặc điều trị nội khoa.

- Giãn não thất: thường do chảy máu, có thể cấp hoặc sau này. Xử lý: dẫn lưu não thất.

- Viêm màng não: Người bệnh sốt, hội chứng màng não, chọc dịch não tủy có thể có vi khuẩn, BC tăng. Xử lý: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, điều trị tích cực.

- Rò nước não tủy: điều trị nội khoa, đặt dây lưng, thêm diamox. Nếu thất bại cần mổ vá lại màng cứng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bir SC, Maiti TK, Nanda A (2020). Foramen magnum meningiomas. Handb Clin Neurol. 2020;170:167-174. doi: 10.1016/B978-0-12-822198-3.00038-0. PMID: 32586488.

2. Essayed W, Aboud E, Al-Mefty O(2021). Foramen Magnum Meningioma-The Attainment of the Intra-Arachnoidal Dissection: 2-Dimensional Operative Video. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2021 Nov 15;21(6):E518-E519. doi: 10.1093/ons/opab317. PMID: 34498699.

3. Balașa A, Gyorki G, Tamas F, Hurghis C, Chinezu R(2021). Suboccipital Retrocondylar Approach for an Anterolateral Foramen Magnum Meningioma. J Neurol Surg B Skull Base. 2021 Feb;82(Suppl 1):S33-S34. doi: 10.1055/s-0040-1714403. Epub 2020 Dec 31. PMID: 33717811; PMCID: PMC7935839.

4. Fernandes MW, De Aguiar PHP, Galafassi GZ, De Aguiar PHSP, Raffa PEAZ, Maldaun MVC(2021). Foramen magnum meningioma: Series of 20 cases. Complications, risk factors for relapse, and follow-up. J Craniovertebr Junction Spine. 2021 Oct-Dec;12(4):406-411. doi: 10.4103/jcvjs.jcvjs_58_21. Epub 2021 Dec 11. PMID: 35068824; PMCID: PMC8740810.

5. Wu P, Guan Y, Wang M, Zhang L, Zhao D, Cui X, Liu J, Qiu B, Tao J, Wang Y, Ou S. Classification and microsurgical treatment of foramen magnum meningioma (2023). Chin Neurosurg J. 2023 Jan 24;9(1):3. doi: 10.1186/s41016-022-00315-y. PMID: 36691052; PMCID: PMC9872311.

6. Goel A, Darji H, Shah A, Rai S, Biswas C, Lunawat A(2020). Ossified Anterior Foramen Magnum Meningioma: Report of Long-Term Surgical Outcome. World Neurosurg. 2020 Sep;141:59-63. doi: 10.1016/j.wneu.2020.06.011. Epub 2020 Jun 8. PMID: 32526364.

7. Narayan V, Jumah F, Nanda A(2021). Resection of Foramen Magnum Meningioma through Modified Far Lateral Approach: Surgical Principles and Technical Nuances. J Neurol Surg B Skull Base. 2021 Feb;82(Suppl 1):S22-S24. doi: 10.1055/s-0040-1714405. Epub 2020 Nov 23. PMID: 33717807; PMCID: PMC7935725.

8. Fatima N, Shin JH, Curry WT, Chang SD, Meola A(2021). Microsurgical resection of foramen magnum meningioma: multi-institutional retrospective case series and proposed surgical risk scoring system. J Neurooncol. 2021 Jun;153(2):331-342. doi: 10.1007/s11060-021-03773-z. Epub 2021 May 10. PMID: 33973146.

9. Luzzi S, Giotta Lucifero A, Bruno N, Baldoncini M, Campero A, Galzio R(2022). Far Lateral Approach. Acta Biomed. 2022 Mar 21;92(S4):e2021352. doi: 10.23750/abm.v92iS4.12823. PMID: 35441601; PMCID: PMC9179055.

10. Matsoukas S, Oemke H, Lopez LS, Gilligan J, Tabani H, Bederson JB(2022). Suboccipital Craniectomy for an Anterior Foramen Magnum Meningioma- Optimization of Resection Using Intraoperative Augmented Reality: 2-Dimensional Operative Video. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2022 Nov 1;23(5):e321. doi: 10.1227/ons.0000000000000373. Epub 2022 Aug 8. PMID: 36103323.