Quy trình phẫu thuật u ngoài màng cứng tủy sống – rễ thần kinh bằng đường vào phía sau

1. ĐẠI CƯƠNG

U ngoài màng cứng tủy sống – rễ thần kinh là các khối u nằm ngoài màng cứng, có thể xuất phát từ tổ chức mỡ, mạch máu, màng cứng, rễ thần kinh hoặc di căn từ nơi khác. Phẫu thuật đường vào phía sau là phương pháp tiếp cận kinh điển, cho phép bộc lộ và lấy bỏ khối u, đồng thời giải ép tủy và rễ thần kinh.

2. CHỈ ĐỊNH

- U ngoài màng cứng gây chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh, có triệu chứng thần kinh tiến triển.

- U xác định qua MRI, có khả năng lấy bỏ an toàn.

- Khối u không đáp ứng hoặc không thích hợp cho điều trị nội khoa/xạ trị đơn thuần.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân có tình trạng toàn thân nặng, không chịu được gây mê.

- Nhiễm trùng vùng phẫu thuật chưa kiểm soát.

- Rối loạn đông máu chưa điều trị.

- U lan rộng không thể lấy bỏ an toàn hoặc cần đường vào khác.

4. THẬN TRỌNG

- Khối u mạch máu nhiều dễ gây mất máu.

- U di căn xâm lấn thân đốt sống có nguy cơ mất vững cột sống.

- Nguy cơ tổn thương tủy và rễ thần kinh khi bóc tách sát cấu trúc thần kinh.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh.

- 01 bác sĩ phụ mổ.

- 01 bác sĩ gây mê hồi sức

- 02 điều dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng gây mê.

5.2. Thuốc

- Gây mê toàn thân.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc chống phù tủy (mannitol, corticosteroid).

- Thuốc cầm máu.

5.3. Thiết bị y tế

- Bàn mổ có gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).

- Bộ khoan máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.

- Bộ dụng cụ mổ cột sống.

- Kính vi phẫu.

- Dao điện đơn cực/lưỡng cực.

- Dụng cụ cố định cột sống (nếu cần).

- Máy C-arm định vị.

- Dụng cụ tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khâu trang phẫu thuật, dẫn lưu vết mổ.

- Vật liệu vá màng cứng, keo sinh học.

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật thần kinh.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh cơ bản.

5.4. Người bệnh

- Chụp Cộng hưởng từ cột sống có tiêm thuốc đối quang từ, có hoặc không Cắt lớp vi tính.

- Khám thần kinh đầy đủ.

- Giải thích phẫu thuật, nguy cơ, biến chứng.

- Nhịn ăn theo quy định.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa hoàn chỉnh.

- Hình ảnh phim chụp đầy đủ.

- Chữ ký đồng thuận phẫu thuật.

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 2–4 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu hồ sơ, phim ảnh.

- Đánh dấu vị trí mổ.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Tư thế

Nằm sấp, kê đệm dưới ngực và xương chậu để giảm áp lực tĩnh mạch.

6.2. Bước 2: Đường mổ

Rạch da giữa qua mỏm gai ở mức có khối u.

6.3. Bước 3: Bộc lộ

- Bóc tách cơ cạnh sống sang hai bên.

- Cắt bỏ cung sau hoặc một phần cung sau để bộc lộ u

6.4. Bước 4: Lấy bỏ u

- Dưới kính hiển vi, bóc tách u khỏi màng cứng và rễ thần kinh.

- Cầm máu kỹ bằng vật liệu cầm máu, dao điện.

- Bảo tồn cấu trúc thần kinh.

6.5. Bước 5: Đóng vết mổ

- Khâu các lớp giải phẫu.

- Đặt dẫn lưu nếu cần.

- Khâu da.

6.6 Kết thúc quy trình

- Ghi nhận tình trạng sau mổ.

- Chuyển bệnh nhân hồi sức.

- Hoàn thiện hồ sơ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn.

- Khám thần kinh định kỳ.

- Vết mổ và dẫn lưu.

- Phát hiện sớm biến chứng thần kinh.

7.2. Biến chứng và xử trí

- Tổn thương tủy hoặc rễ: phục hồi chức năng, điều trị hỗ trợ.

- Mất máu: truyền máu, kiểm soát chảy máu.

- Nhiễm trùng: kháng sinh, chăm sóc vết mổ.

- Mất vững cột sống: cố định bổ sung nếu cần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Youmans JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.

2. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2022.

3. Fehlings MG, et al. Management of spinal metastases. Spine, 2010.

4. Bydon M, et al. Surgical outcomes for spinal epidural tumors. J Neurosurg Spine, 2014.

5. Clarke MJ, et al. Posterior approaches to the spine for tumor resection. Neurosurg Clin N Am, 2020.