Quy trình phẫu thuật u tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ trán một bên

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật u tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ trán 1 bên là phương pháp phẫu thuật kinh điến, trong đó sử dụng đường mổ nắp sọ trán một bên để can thiệp vào các khối u ở tầng trước nền sọ như u màng não, u sọ hầu, gliome thần kinh thị…

1.2. Nguyên lý: Mở nắp sọ trán sát nền và đường giữa, tận dụng các bể dịch não tủy để làm xẹp não tạo đường tiếp cận tổn thương một cách an toàn, hạn chế vén não.

1.3. Mục đích:

- Cắt bỏ khối u tối đa.

- Hạn chế các di chứng sau mổ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- U não vị trí mỏm yên.

- U quanh trần ổ mắt.

- U vùng hố yên.

- U thành bên xoang hang.

- U thùy trán dưới.

- U dây I, II, III.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- U mở rộng ở nền sọ, cần áp dụng đường mở nắp sọ khác

- U xâm lấn ổ mắt 2 bên, dây II, giao thoa thị giác do u ác tính (có thể nằm trong chống chỉ định phẫu thuật chung).

- U đáp ứng tốt với điều trị tia xạ hoặc hoặc điều trị nội tiết (Prolactinome).

- Chống chỉ định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng phối hợp.

 

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidon-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu: surgicel, floseal

- Clip bạc.

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần mềm huỳnh quang trong mổ).

- Bộ dụng cụ vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.

- Hệ thống khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 02 - 03 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

5.8.1. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

5.8.2. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

5.8.3. Đặt tư thế người bệnh: Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu tư thế trung gian, đỉnh đầu ngửa 15°, cố định trên khung. Vẽ và gây tê đường rạch da: ngay trước lỗ ống tai ngoài 1 cm, đi từ bờ trên cung gò má hướng lên trên theo đường chân tóc trán.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:

6.1. Bước 1: Thì mở nắp sọ:

- Rạch da theo đường đã gây tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn bị dự phòng cân tạo hình màng cứng. Mở xương sát nền sọ nhất có thể, dùng khoan mài tốc độ cao mài phần trán nền. Hạn chế cắt qua xoang trán, nếu xoang trán to bắt buộc phải cắt qua: xử lý xoang trán bằng đốt niêm mạc xoang trán và bít kín cửa sổ xoang trán bằng sáp sọ tẩm povidone-iodine đặc, lưu ý vá kín màng cứng tránh rò dịch não tủy qua xoang trán sau này.

- Mở màng cứng chữ U bằng dao nhỏ cỡ 11 có đáy quay về xoang dọc trên.

6.2. Bước 2: Thì lấy u:

- Hút dịch não tủy nền sọ làm xẹp não, hạn chế sử dụng van vén cố định trong thời gian dài do nguy cơ gây đụng dập và phù não sau mổ, dùng ống hút có tác dụng thay van vén và giúp bộc lộ tổn thương.

- Bóc tách tổn thương khỏi các thành phần quan trọng của nền sọ trước: động mạch cảnh trong, động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông trước và các dây thần kinh sọ (dây II, giao thoa thị giác, dây I, dây III), khi phẫu tích vùng tuyến yên cần xác định tuyến yên lành trước khi lấy u.

- Với các khối u thể tích lớn, sử dụng kỹ thuật lấy u từng phần làm giảm thể tích u.

Giữ lớp màng nhện quanh u khi có thể giúp giảm thiểu làm tổn thương các cấu trúc bình thường quanh u.

- Cầm máu: sử dụng dao điện lưỡng cực, vật liệu cầm máu surgicel, floseal.

6.3. Bước 3: Thì đóng màng cứng:

- Sử dụng cân, mỡ đùi, nếu cần thiết. Dùng keo sinh học bioglue, tisseel tạo dính.

6.4. Bước 4: Thì đóng vết mổ:

- Đặt lại xương sọ, cố định bằng ghim hoặc chỉ không tiêu.

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ: Chủ yếu từ vùng gốc u hoặc mạch trong u. Cầm máu bằng bipolar hoặc surgicel.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Chảy máu sau mổ:

- Phát hiện sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.

7.2.2. Rò nước não tủy:

- Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.

- Thuốc lợi tiểu acetazolamid 250 mg x 04 viên/ngày.

- Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón

- Mổ vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại.

7.2.3. Nhiễm trùng (viêm màng não):

- Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.

Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.

7.2.4. Các biến chứng về nội tiết:

- Đái tháo nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây nên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.

- Suy tuyến yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều trị bằng liệu pháp hormone thay thế.

7.3. Biến chứng muộn.

7.3.1. Suy tuyến yên: Sử dụng hormone thay thế.

7.3.2. Rò dịch não tủy mạn tính:

- Trường hợp hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để từ ban đầu.

- Gây chảy dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.

- Xử trí: Mổ lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kaplan MJ, Fischbein NJ, Harsh GR. Anterior skull base surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2005 Feb;38(1):107-31, ix. doi: 10.1016/j.otc.2004.09.010. PMID: 15649503

2. Zimmer LA, Theodosopoulos PV. Anterior skull base surgery: open versus endoscopic. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Apr;17(2):75-8. doi: 10.1097/moo.0b013e328325a525. PMID: 19374028

3. Fletcher AM, Marentette L. Anterior skull-base surgery: current opinion. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Aug;22(4):322-5. doi: 10.1097/MOO.0000000000000073. PMID: 24991746

4. Ryan JF, Tanavde VA, Gallia GL, Boahene KDO, London NR Jr, Desai SC. Reconstruction in open anterior skull base surgery: A review and algorithmic approach. Am J Otolaryngol. 2023 Mar-Apr;44(2):103700. doi: 10.1016/j.amjoto.2022.103700. Epub 2022 Nov 28. PMID: 36473261

5. Abu-Ghanem S, Shilo S, Yehuda M, Abergel A, Safadi A, Fliss DM. Anterior Skull Base Surgery in the 21st Century: The Role of Open Approaches. Adv Otorhinolaryngol. 2020; 84:56-67. doi: 10.1159/000457925. Epub 2020 Jul 30. PMID: 32731242

6. Wagenmann M, Scheckenbach K, Kraus B, Stenin I. Komplikationen bei Operationen an der Rhinobasis [Complications of anterior skull base surgery]. HNO. 2018 Jun;66(6):438-446. German. doi: 10.1007/s00106-018-0508-3. PMID: 29740678

7. Kuriakose MA, Trivedi NP, Kekatpure V. Anterior skull base surgery. Indian J Surg Oncol. 2010 Apr;1(2):133-45. doi: 10.1007/s13193-010-0027-5. Epub 2010 Nov 21. PMID: 22930628; PMCID: PMC3421004

8. Kwon D, Iloreta A, Miles B, Inman J. Open Anterior Skull Base Reconstruction: A Contemporary Review. Semin Plast Surg. 2017 Nov;31(4):189-196. doi: 10.1055/s-0037-1607273. Epub 2017 Oct 25. PMID: 29075157; PMCID: PMC5656442

9. Lin YJ, Chen KT, Lee CC, Toh CH, Wu TE, Huang YC, Hsu PW, Lu YJ, Chuang CC, Chen PY, Wei KC. Anterior Skull Base Tumor Resection by Transciliary Supraorbital Keyhole Craniotomy: A Single Institutional Experience. World Neurosurg. 2018 Mar; 11:e863-e870. doi: 10.1016/j.wneu.2017.12.177. Epub 2018 Jan 8. PMID: 29325954

10. Seaman SC, Ali MS, Marincovich A, Li L, Walsh JE, Greenlee JDW. Minimally Invasive Approaches to Anterior Skull Base Meningiomas. J Neurol Surg B Skull Base. 2020 Dec 29;83(3):254-264. doi: 10.1055/s-0040-1716671. PMID: 35769807; PMCID: PMC9236747

11. Gowtham M, Gowda AGB, Rajeev SP, Abraham M, Easwer HV. Pterional Approach for Anterior Skull Base Midline Meningiomas against "The More The Merrier" Approach: An Institutional Experience. Asian J Neurosurg. 2023 Jun 12;18(2):265-271. doi: 10.1055/s-0043-1768575. PMID: 37397053; PMCID: PMC10310447