Quy trình phẫu thuật u trong nhu mô tiểu não bằng đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

Thùy nhộng, bán cầu tiểu não và não thất IV là những vị trí các khối u phát sinh. U tiểu não bao gồm các khối u: U nguyên tủy bào (medulloblastoma), U tế bào hình sao (astrocytoma), U màng não thất (ependymoma), ngoài ra còn một số loại u ít gặp khác. Phẫu thuật u trong nhu mô tiểu não bằng đường mở nắp sọ là phương pháp điều trị giúp lấy bỏ khối u, giải phóng chèn ép thần kinh và lập lại lưu thông dịch não tủy.

2. CHỈ ĐỊNH

Các u trong nhu mô tiểu não, thùy nhộng

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối với các u vùng này

4. THẬN TRỌNG

U xâm lấn não thất tư, cuống tiểu não, thân não

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng.

- 01 kỹ thuật viên.

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi

- Sáp xương

- Vật liệu cầm máu: Surgicel, Floseal

- Clip bạc

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần mềm huỳnh quang trong mổ).

- Bộ dụng cụ vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.

- Hệ thống khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Người bệnh được cạo tóc sạch sẽ. Đánh rửa sạch vùng mổ với xà phòng rửa tay của phẫu thuật viên sau khi gây mê.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 04- 05 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa hoặc nghiêng, kiểm tra hệ thống khung cố định đầu

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Vô cảm theo tình trạng người bệnh và chỉ định của bác sĩ gây mê

6.1. Bước 1: Tư thế: Nằm sấp, đầu được cố định trên khung Mayfield, có thể ở tư thế trung gian hoặc nghiêng tùy vị trí khối u

6.2. Bước 2: Kỹ thuật

- Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh (nếu cần, nhất là những trường hợp bản chất u giống chất trắng hoặc u ở dưới nhu mô vỏ não)

- Rạch da đường giữa dưới chẩm, hoặc đường bên dưới chẩm

- Bóc tách cân cơ, bộc lộ xương sọ

- Khoan xương sọ, mở nắp sọ dưới chẩm, dưới xoang ngang, có thể phải mở cả lỗ chẩm hoặc cung sau C1

- Khâu treo màng cứng

- Mở màng cứng, hút dịch não tủy để làm xẹp não

- Tùy thuộc chỉ định:

+ U ở bán cầu tiểu não: mở vỏ tiểu não, phẫu tích quanh u, hút u bằng máy hút hoặc bằng dao hút siêu âm.

+ U ở thùy nhộng: phẫu tích quanh u để kiểm soát nguồn chảy máu, lấy dần u bằng dao hút siêu âm.

- Cầm máu: bằng dao đốt lưỡng cực và chất liệu cầm máu Floseal.

- Tạo màng cứng (với mảnh màng cứng nhân tạo hoặc mảnh cân đùi). Sử dụng keo sinh học để bịt kín các chân chỉ của vùng đóng màng cứng, nhất là khi sử dụng với mảnh màng cứng nhân tạo.

- Đặt dẫn lưu dưới da đầu (nếu cần)

- Đóng vết mổ: cơ, cân, dưới da, da

- Sát khuẩn, băng vết mổ.

6.3. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai máy, rút ống nội khí quản.

- Theo dõi tri giác

- Theo dõi dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú mới

- Theo dõi chảy máu vết mổ

- Theo dõi dẫn lưu não thất ra ngoài, dẫn lưu dưới da đầu (nếu có)

7.2. Xử trí tai biến

- Chảy máu sau mổ: tùy thuộc vào mức độ chảy máu nhiều hay ít mà có thể điều trị nội hoặc mổ lại để cầm máu.

- Giãn não thất: dẫn lưu não thất ra ngoài.

- Dò dịch não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy ở thắt lưng để giảm áp và dùng thuốc hoặc mổ lại để đóng đường rò màng cứng.

- Phù não tiến triển: chụp cắt lớp vi tính để xác định nguyên nhân, và điều trị theo nguyên nhân.

- Viêm màng não: Chọc dịch não tủy xét nghiệm chẩn đoán, làm kháng sinh đồ, điều trị nội khoa.

- Tai biến vết mổ: nhiễm trùng, chậm liền, toác vết mổ. Cấy dịch vết mổ, đánh giá điều trị nội khoa, thay băng vết mổ hằng ngày, xét phẫu thuật làm sạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh Bộ y tế 2017

2. Furlanetti, L., Ballestero, M.F.M., de Oliveira, R.S. (2023). Surgical Anatomy of the Approaches to the Brainstem. In: Figueiredo, E.G., Rabelo, N.N., Welling, L.C. (eds) Brain Anatomy and Neurosurgical Approaches. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-14820-0_30

3. Mengide JP, Berros MF, Turza ME, Liñares JM. Posterior fossa tumors in children: An update and new concepts. Surg Neurol Int. 2023;14:114. Published 2023 Mar 31. doi:10.25259/SNI_43_2023

4. Voth, D., Schwarz, M. & Geißler, M. Surgical treatment of posterior fossa tumors in infancy and childhood: techniques and results. Neurosurg. Rev. 16, 135–143 (1993). https://doi.org/10.1007/BF00258246

5. Nguyễn Văn Huy (2007). Giải phẫu người, NXB Y học.

6. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học

7. Greenberg. M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme