Quy trình phẫu thuật u vùng giao thoa thị giác và/hoặc vùng dưới đồi bằng đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật u vùng giao thoa thị giác, u vùng dưới đồi bằng đường mở nắp sọ là đường tiếp cận kinh điển của các khối u như u màng não, u giao thoa thị giác, u tế bào mầm, u lympho, u não thứ phát..., trong đó chủ yếu sử dụng đường mở nắp sọ trán nền (subfrontal approach).

1.2. Nguyên lý: Mở nắp sọ trán sát nền và đường giữa, tận dụng các bể dịch não tủy để làm xẹp não tạo đường tiếp cận tổn thương một cách an toàn, hạn chế vén não.

1.3. Mục đích:

- Cắt bỏ khối u tối đa.

- Hạn chế các di chứng sau mổ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Các tổn thương vùng giao thoa thị giác và vùng dưới đồi (Phẫu thuật lấy u hoặc phẫu thuật sinh thiết u để làm chẩn đoán).

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- U xâm lấn lan tỏa cả bán cầu đại não, cần sử dụng đường mổ rộng rãi hơn để lấy u.

- Thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng phối hợp.

 

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin)

- Dung dịch povidone iodine 1%

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi

- Sáp xương

- Vật liệu cầm máu: Surgicel, Floseal

- Clip bạc

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần mềm huỳnh quang trong mổ).

- Bộ dụng cụ vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.

- Hệ thống khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 đến 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, nghiêng sang bên đối diện 10-15°, tư thế đầu hơi ưỡn để bộc lộ tốt sàn sọ, cố định trên khung. Vẽ và gây tê đường rạch da: đường chân tóc trán – thái dương (thường là bên phải).

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:

6.1. Bước 1: Thì mở nắp sọ

- Rạch da theo đường đã gây tê, bóc tách phần cân cơ, chuẩn bị dự phòng cân tạo hình màng cứng và che phủ xoang hơi trán. Cuống vạt da lật về phía gốc mũi, giới hạn là bờ trên ổ mắt.

- Khoan sọ 2 lỗ ở keyhole, thái dương, có thể khoan thêm 1 lỗ ở cạnh đường giữa.

Tách màng cứng, cắt xương sọ, chú ý cắt càng sát với sàn sọ càng tốt. Hạn chế cắt qua xoang trán. Nếu xoang trán to, đẩy niêm mạc xoang trán, mài thành sau xoang trán nếu cần thiết. Sau khi mở nắp sọ, vén màng cứng, mài các ụ xương nhô ở trần ổ mắt để mở rộng phẫu trường.

6.2. Bước 2: Thì lấy u

- Hút dịch não tủy quanh giao thoa và Sylvien sâu: vén não trán nền để vào bể dịch não tủy nền sọ, mở màng nhện, hút dịch não tủy từ từ để não xẹp dần. Hạn chế sử dụng van vén cố định trong thời gian dài do nguy cơ gây đụng giập và phù não sau mổ, dùng ống hút có tác dụng thay van vén và giúp bộc lộ tổn thương một cách an toàn hơn.

- Trường hợp có thể bộc lộ được các mốc giải phẫu như dây thị giác, động mạch cảnh, giao thoa thị giác thì bộc lộ ngay và che phủ bằng bông sọ.

- Trường hợp u chèn làm mất các mốc giải phẫu, cần hút làm giảm thể tích u (vùng an toàn thường là vị trí ở đường giữa, sát nền sọ giữa hai thần kinh thị giác). Sau đó từ từ phẫu tích tìm các mốc giải phẫu trên.

- Lấy u bằng cách cắt nhỏ từng phần, hoặc bằng dao hút u siêu âm.

- Khi đến giới hạn phía sau của u cần chú ý đến cuống tuyến yên.

- Lấy u qua các ngách giải phẫu: dưới giao thoa thị giác, tam giác cảnh thị, qua lampeterminal.

- Cầm máu: sử dụng dao điện lưỡng cực, vật liệu cầm máu Surgicel, Floseal.

6.3. Bước 3: Thì đóng màng cứng

Sử dụng cân, mỡ đùi, nếu cần thiết. Dùng keo sinh học Bioglue tạo dính, hạn chế nguy cơ rò dịch não tủy, viêm màng não sau mổ.

6.4. Bước 4: Thì đóng vết mổ

- Đặt lại xương sọ, cố định bằng ghim hoặc chỉ không tiêu.

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ: Chủ yếu từ vùng gốc u hoặc mạch trong u.

- Cầm máu bằng bipolar hoặc surgicel.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Chảy máu sau mổ:

Phát hiện sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.

7.2.2. Rò nước não tủy:

- Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.

- Thuốc lợi tiểu Acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.

- Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón

- Mổ vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại.

7.2.3. Nhiễm trùng (viêm màng não):

Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.

7.2.4. Các biến chứng về nội tiết:

- Đái tháo nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây lên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.

- Suy tuyến yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều trị bằng liệu pháp hormone thay thế.

7.2.5. Động kinh: Sử dụng phenobarbital, gardenal hoặc acid valproic.

7.2.6. Giãn não thất: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng.

7.3. Biến chứng muộn.

7.3.1. Suy tuyến yên: Sử dụng hormone thay thế.

7.3.2. Rò dịch não tủy mạn tính:

- Trường hợp hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để từ ban đầu.

- Gây chảy dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.

- Xử trí: Mổ lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Leonardo Rangel-Castilla, Jonathan J. Russin, Robert F. Spetzler (2016). Surgical management of skull base tumors. Via Medica Journals Vol.21, No4.

2. Can Du, Cheng-Yuan Feng, Xian-rui Yuan, et al (2016). Microsurgical Management of Craniopharyngiomas via a Unilateral Subfrontal Approach: A Retrospective Study of

3. Continuous Cases. World NeurosurgeryVolume 90, Pages 454-468. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.03.002

4. Cao Lei, Li Chuzhong, Liu Chunhui, et al (2021). Approach selection and outcomes of craniopharyngioma resection: a single-institute study. Springer Link Neurosurgical Review, Volume 44, p.1737–1746.

5. Gerganov V, Metwali H, Samii A, Fahlbusch R, Samii M (2014). Microsurgical resection of extensive craniopharyngiomas using a frontolateral approach: operative technique and outcome. J Neurosurg 120 (2): 559–570

6. Ketan R. Bulsara, Joshua Knopf, Rebecca Calafiore & Anzhela D. Moskalik (2020). Neurosurgical Aspects of Hypothalamic Disease. The Human Hypothalamus pp 171– 180 – Sprinter Link.

7. Choudhri O, Chang SD (2016). Subfrontal trans-lamina terminalis approach to a third ventricular craniopharyngioma. Neurosurgical Focus 40(Video Suppl 1):2016 2011 FocusVid 15416. https://doi.org/10.3171/2016.1.FocusVid.15416.

8. Acioly M, Cohen-Gadol A. (2017) Pterional craniotomy. In: Neurosurgical atlas.

9. Neurosurgical Atlas, Inc. https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch02.

10. Aihara Y, Chiba K, Eguchi S, Amano K, Kawamata T. (2018). Pediatric optic pathway/hypothalamic Glioma. Neurol Med Chir (Tokyo). 2018;58: p. 1 -

11. https://doi.org/10.2176/nmc.ra.2017-0081.

12. Wen HT, de Oliveira E, Tedeschi H, Andrade FJC, Rhoton AL (2001). The pterional approach: surgical anatomy, operative technique, and rationale. Operative Techniques in Neurosurgery, Volume 4, Issue 2, June 2001, Pages 60-72. https://doi.org/10.1053/otns.2001.25567.

13. Cohen-Gadol A. (2016). Subfrontal Translamina Terminalis approach. In:

14. Neurosurgical atlas. Neurosurgical Atlas, Inc.; 2016. https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch05.5.3.2.