Quy trình phẫu thuật u vùng tầng giữa nền sọ bằng mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: phẫu thuật u tầng giữa nền sọ bằng mở nắp sọ là phương pháp phẫu thuật kinh điến, trong đó đường mở nắp sọ thái dương là đường vào thông dụng nhất để tiếp cận các khối u màng não, u dây V, u cạnh xoang hang.

1.2. Nguyên lý: mở nắp sọ trán thái dương nền, mở các bể dịch não tủy để làm xẹp não tạo đường tiếp cận tổn thương một cách an toàn, hạn chế vén não.

1.3. Mục đích:

- Cắt bỏ khối u tối đa.

- Hạn chế các di chứng sau mổ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Tất cả các khối u hay các tổn thương ở tầng giữa nền sọ.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- U xâm lấn lan tỏa cả bán cầu đại não, cần đường mổ rộng rãi hơn.

- Chống chỉ định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng phối hợp.

 

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin)

- Dung dịch povidone iodine 1%

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi

- Sáp xương

- Vật liệu cầm máu: Surgicel, Floseal

- Clip bạc

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần mềm huỳnh quang trong mổ).

- Bộ dụng cụ vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.

- Hệ thống khoan sọ có đủ mũi khoan lỗ, khoan cắt, mũi tạo hình, mũi mài.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 đến 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Người bệnh nằm tư thế ngửa, đầu nghiêng khoảng 45 độ sang bên đối diện, ưỡn ra sau, được cố định trên khung Mayfield. Vẽ và gây tê đường rạch da: thường là hình dấu hỏi ngược, từ bình tai vòng lên trên tai và hướng về phía đường chân tóc trán ở đường giữa.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:

6.1. Bước 1: Thì mở nắp sọ

- Rạch da theo đường đã gây tê. Bộc lộ cơ thái dương đến sát nền sọ, bộc lộ sâu xuống dưới hố thái dương.

- Mở nắp sọ vùng thái dương nền (subtemporal): Khoan sọ 3 lỗ ở keyhole, ngay trên bình tai, và gờ thái dương trên. Cắt sọ nối liền các lỗ khoan trên.

- Mài xương: Đây là một thì rất quan trọng nhằm kiểm soát tốt nguồn chảy máu từ diện bám của u vào màng cứng nền sọ (với các khối u màng não), cũng như giúp mở rộng phẫu trường, hạn chế việc vén gây tổn thương não. Tách màng cứng khỏi xương, dùng khoan mài mài pterion và cánh xương bướm đến sát nền sọ, mài xương thái dương đến sát nền sọ.

6.2. Bước 2: Thì lấy u

- Mở màng cứng quanh tổ chức u. Đốt màng cứng nền sọ nếu có diện u bám vào. Cắt màng cứng xuống nền sọ tối đa có thể.

- Lấy rỗng u bằng cách cắt nhỏ thành từng mảnh hoặc hút bằng dao siêu âm hoặc anse.

- Phẫu tích và cắt toàn bộ cuống u bám vào màng cứng nền sọ

- Phẫu tích u khỏi tổ chức não và mạch máu vùng sylvien.

- Cầm máu: sử dụng dao điện lưỡng cực, vật liệu cầm máu Surgicel, Floseal.

6.3. Bước 3: Thì đóng màng cứng

Dùng cân galia, màng xương hoặc cân cơ thái dương để vá kín màng não, có thể bơm keo sinh học tăng cường.

6.4. Bước 4: Thì đóng vết mổ

- Đặt lại xương sọ, cố định bằng ghim hoặc chỉ không tiêu.

- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6.5. Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ: Chủ yếu từ vùng gốc u hoặc mạch trong u.

- Cầm máu bằng bipolar hoặc surgicel.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Chảy máu sau mổ

Phát hiện sớm khi có dấu hiệu lâm sàng, chụp cắt lớp kiểm tra nếu cần. Khi có máu tụ nội sọ cần xử lý sớm theo thương tổn.

7.2.2. Rò nước não tủy

- Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.

- Thuốc lợi tiểu Acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.

- Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón

- Mổ vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại.

7.2.3. Nhiễm trùng (viêm màng não)

Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.

7.2.4. Động kinh: Sử dụng phenobarbital, gardenal hoặc acid valproic.

7.2.5. Giãn não thất: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng.

7.3. Biến chứng muộn.

- Rò dịch não tủy mạn tính:

- Trường hợp hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để từ ban đầu.

- Gây chảy dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.

- Xử trí: Mổ lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. (2019) The extended pterional craniotomy: a contemporary and balanced approach. Oper Neurosurg (Hagerstown).

2. Leonardo Rangel-Castilla, Jonathan J. Russin, Robert F. Spetzler (2016). Surgical management of skull base tumors. Via Medica Journals Vol.21, No4.

3. Rhoton A L., Jr The cerebral veins. Neurosurgery. 2002;51 04: S159–S205.

4. Yong Bae Kim, Kyu Sung Lee (2018). Subtemporal Approach. Surgical Approaches for Neurovascular Diseases. SpringerOpen Neurovascular Surgery pp 35–41.

5. Gautam U. Mehta, Thomas J. Muelleman et al (2020). Temporal bone resection for lateral skull-base malignancies. Journal of Neuro-Oncology. Volume 150, pages 437– 444.

6. Raphael Bertani, Stefan Koester et al. (2022). Minimally invasive craniotomies for lesions of the anterior and middle fossa. Springer Neurosurgical Review. Volume 45, pages 3149–3156.

7. Da Silva SA, Yamaki VN, Solla DJF et al (2019) Pterional, pretemporal, and orbitozygomatic approaches: anatomic and comparative study. World neurosurgery 121: e398–e403.

8. T.A. Dziedzic, K.Abhinav, and J.C.Fernandez-Miranda (2023). Subtemporal Approach and Its Infratentorial Extension: Review and a Comparative Analysis of Different Techniques. J Neurol Surg B Skull Base. 2023 Feb; 84(1): 89–97. doi: 10.1055/s-0041-1741566.