Quy trình phẫu thuật vá khuyết sọ sau chấn thương sọ não

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật vá khuyết sọ sau chấn thương sọ não là thủ thuật ngoại thần kinh nhằm tái tạo lại phần hộp sọ bị khuyết bằng mảnh xương tự thân hoặc vật liệu nhân tạo, giúp bảo vệ nhu mô não, phục hồi hình dạng hộp sọ và cải thiện chức năng thần kinh.

1.2. Nguyên lý:

- Tạo một “vòm bảo vệ” vững chắc che phủ nhu mô não bằng cách đặt và cố định mảnh ghép (xương tự thân hoặc vật liệu nhân tạo) khít với bờ khuyết, từ đó:

- Khôi phục liên tục cơ học của hộp sọ, ổn định áp lực nội sọ.

- Cải thiện huyết động và lưu thông dịch não tủy vùng bán cầu bị giải áp (giảm hiện tượng “sinking skin flap”).

- Đảm bảo độ cong - thể tích hộp sọ gần sinh lý, hỗ trợ phục hồi thần kinh và thẩm mỹ.

1.3. Mục đích:

- Bảo vệ nhu mô não khỏi chấn thương thứ phát, giảm nguy cơ tổn thương do va đập.

- Ổn định và tối ưu áp lực nội sọ, hỗ trợ phục hồi tưới máu não và lưu thông dịch não tủy, hạn chế nguy cơ rối loạn tuần hoàn DNT hoặc não úng thủy về sau.

- Cải thiện chức năng thần kinh (nhận thức, vận động), giảm đau đầu/chóng mặt liên quan khuyết sọ, đồng thời nâng cao thẩm mỹ và tâm lý người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

- Khuyết sọ sau CTSN hoặc mở sọ giải tỏa do đột quỵ não.

- Tiêu xương sau ghép sọ tự thân.

- Thời điểm ghép sọ: thường > 4 tuần sau phẫu thuật chấn thương sọ não.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân lớn tuổi, suy kiệt, nguy cơ mê/phẫu thuật cao.

- Nhiễm trùng/loét da đầu chưa kiểm soát.

- Vùng não giải tỏa còn phù, da đầu vùng khuyết căng.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có nguy cơ chảy máu cao.

- Não vùng khuyết sọ phù nhiều

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidone-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Phương tiện:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não.

- Dụng cụ hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.

- Vật liệu cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), surgicel, gelfoam, sáp xương (bone wax).

- Dụng cụ khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (vicryl, nylon, silk), kim khâu phẫu thuật thần kinh, kim kẹp.

- Phương tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu thuật, mũ - khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml).

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cắt lớp vi tính…

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 60 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế tùy thuộc vùng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1: Rạch da theo sẹo mổ cũ. Rạch da nên nằm trên bờ xương, tránh rạch sâu vào vùng khuyết sọ dễ làm tổn thương não và màng não.

6.2 Bước 2: Bóc tách cân cơ vùng mổ cũ, bộc lộ diện khuyết sọ đến bờ xương. Cầm máu kỹ.

6.3 Bước 3: Đặt lại xương sọ, cố định xương sọ bằng nẹp và vít titan, ghim sọ hoặc buộc chỉ.

6.4 Bước 4: Nếu không có xương sọ hoặc xương sọ không đủ che khuyết thì cần tạo hình lưới titan, titan 3D hoặc xi măng sinh học cho phù hợp rồi cố định lại bằng ghim sọ hoặc nẹp vít titan.

6.5 Bước 5: Khâu treo trung tâm màng cứng vào xương sọ tự thân hoặc sọ nhân tạo.

6.6 Bước 6: Đặt dẫn lưu.

6.7 Bước 7: Đóng vết mổ.

6.8 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.

- Tri giác.

- Lưu lượng và màu sắc dịch dẫn lưu.

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú.

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu tái phát: đánh giá hình ảnh học, phẫu thuật lại nếu cần.

- Nhiễm trùng: điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Phù não sau ghép sọ: có thể gặp trong các trường hợp Hội chứng vạt da chìm, tiên lượng xấu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Văn Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.

2. Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học

3. Đồng Văn Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.

4. Kiều Đình Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.

5. Võ Văn Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kỹ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.

6. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.

7. Mark S. Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme Publishing Group.

8. Rahul Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition, Elsevier.