Quy trình phẫu thuật vá màng cứng hoặc tạo hình màng cứng

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật vá màng cứng hoặc tạo hình màng cứng là thủ thuật ngoại khoa thần kinh nhằm đóng kín hoặc mở rộng màng cứng, khôi phục hàng rào bảo vệ não và tủy, đảm bảo lưu thông bình thường của dịch não tủy. Có thể sử dụng vật liệu tự thân (màng xương, cân cơ, màng cứng lấy từ vùng khác) hoặc vật liệu nhân tạo.

1.2. Nguyên lý:

- Vá kín các lỗ thủng hoặc khe hở màng cứng để ngăn rò dịch não tủy, ngăn nhiễm trùng.

- Mở rộng màng cứng khi cần giải ép, giảm áp lực nội sọ, hoặc tạo khoảng trống cho phẫu thuật.

1.3. Mục đích:

- Phục hồi tính toàn vẹn của màng cứng.

- Ngăn chặn rò dịch não tủy và các biến chứng liên quan.

- Tạo điều kiện giải ép não hoặc tủy khi cần.

2. CHỈ ĐỊNH

- Rách màng cứng do chấn thương hoặc phẫu thuật.

- Rò dịch não tủy kéo dài.

- Tạo hình màng cứng để giải ép (mở sọ giải ép, giải ép tủy).

- Thay thế màng cứng bệnh lý (viêm, xơ hóa).

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân chưa kiểm soát.

- Tình trạng toàn thân quá nặng, không chịu được gây mê.

- Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh.

4. THẬN TRỌNG

- Lựa chọn vật liệu phù hợp (tự thân, đồng loại, nhân tạo) tuỳ từng tình huống.

- Khâu kín, không để khoảng hở, tránh chèn ép mô thần kinh.

- Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối để tránh nhiễm trùng.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài.

5.2. Thuốc:

- Thuốc mê toàn thân.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc cầm máu, dung dịch sát khuẩn.

5.3. Phương tiện:

- Kính vi phẫu hoặc nội soi mũi xoang (nếu vá qua đường nội soi).

- Dụng cụ vi phẫu thuật: dao mổ, kẹp, kéo, dao điện đơn cực/lưỡng cực.

- Dụng cụ nội soi cùng dàn nội soi và ống nội soi các kích cỡ

- Dụng cụ khoan máy xương sọ

- Dụng cụ hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.

- Vật liệu cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), surgicel, gelfoam, sáp xương (bone wax).

- Dụng cụ khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (vicryl, nylon, silk), kim khâu phẫu thuật thần kinh, kim kẹp.

- Phương tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu thuật, mũ - khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml).

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cắt lớp vi tính…

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 90 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tùy vị trí tổn thương.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1: Rạch da tương ứng vị trí và hoặc tạo hình màng cứng, đường rạch và độ dài có thể thay đổi tuỳ trường hợp

6.2 Bước 2: Tách cân cơ theo các lớp giải phẫu, dùng dụng cụ gặm xương hoặc khoan mài mở sọ.

6.3 Bước 3: Phẫu tích bộc lộ màng cứng bị rách

6.4 Bước 4: Khâu tạo vá lại màng cứng hoặc dùng cân cơ tự thân, miếng vá nhân tạo để tạo hình màng cứng. Sử dụng keo dán màng cứng (nếu có) dán lên phía ngoài màng cứng.

6.5 Bước 5: Cầm máu kỹ, dẫn lưu, cố định dẫn lưu, đóng vết mổ.

6.6 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi: Các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu, tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu sau mổ, rò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xe não

- Nguyên tắc xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Azzam D, Romiyo P, Nguyen T, Sheppard JP, Alkhalid Y, Lagman C, Prashant GN. Dural repair in cranial surgery is associated with moderate rates of complications with both autologous and non-autologous dural substitutes. World Neurosurg. 2018 Jan 25. pii: S1878-8750(18)30158-X.

2. Oakley GM, Orlandi RR, Woodworth BA, Batra PS, Alt JA. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2016; 6:17–24.

3. Bohoun CA, Goto T, Morisako H, Nagahama A, Tanoue Y, Ohata K. Skull Base Dural Repair Using Autologous Fat As Dural Substitute: An Efficient Technique. World Neurosurg. 2019 Apr 5. pii: S1878-8750(19)30974-X. doi: 10.1016/j.wneu.2019.03.293.

4. Lewis KM, Sweet J, Wilson ST, Rousselle S, Gulle H, Baumgartner B. Safety and Efficacy of a Novel, Self-Adhering Dural Substitute in a Canine Supratentorial Durotomy Model. Neurosurgery. 2018 Mar 1;82(3):397-406.